同济医科大学刘养洲：急性腹痛

急性腹痛同济大学附属东方医院急诊创伤外科刘养洲定义•急性腹痛(acuteabdominalpain)是临床常见的一种症状，是机体受到外来或内生刺激后所产生的不良知觉体验（即腹部的疼痛），持续时间1周。•特点：急、重、快，误诊、治疗不当会给患者带来严重危害甚至死亡。•1000例成人急诊中，急性腹痛44；流行病学调查，18％-42％成人曾经患过急性腹痛。•20％急性腹痛病人需手术治疗。病例•男性，32岁，上腹部疼痛8小时伴有肩部疼痛及恶心、呕吐。•查体：右上腹压痛阳性，Murphy’sign(+)•辅助检查：血常规、血生化、B超、X线等•诊断（鉴别诊断）•治疗：对症消炎、手术发病机制•真性内脏痛内脏痛•壁痛躯体痛•牵涉痛牵涉性壁痛牵涉性内脏痛内脏痛⑴牵扯(张)剌激：平滑肌痉挛或强烈收缩、管壁或脏器突然扩张、牵扯剌激内脏传入神经；⑵早期缺血、或炎症剌激：⑶强烈化学剌激：内脏痛特点⑴隐痛、极力胀痛、绞痛⑵定位含糊，由胚胎发生决定前肠器官（胃、十二指肠、胆管）上腹痛；中肠器官（小肠、阑尾、盲肠）脐周痛；后肠器官（结肠、乙状结肠、泌尿生殖系腹内部分）下腹、腹股区壁(腹膜)痛特点病变剌激支配壁层腹膜的神经纤维。⑴定位正确；位于剌激部表面皮肤区。⑵病程进展：内脏病变刺激壁腹膜疼痛,压痛；刺激肌层：反跳痛、肌卫～板状腹牵扯痛•牵扯痛：•又称放散痛或关连痛。•特点：1、远离病变部位；2、疼痛部位与病变部位同属一节段神经支配；3、常位于病变同侧。牵扯性壁痛腹壁躯体神经剌激引起相应远隔部位疼痛。肝、脾破裂同侧锁骨上区域痛胆囊、胆道右肩胛区阑尾炎后期右下腹痛心肌缺血上腹、颈、上肢痛牵扯性内脏痛•剌激内脏神经冲动。•阑尾炎早期渉及胃；•肾结石绞痛，牵扯同侧睾丸。•食管、胃十二指肠-剑突至脐部；•小肠-脐周围；•结肠-脐下正中；•结肠肝、脾曲、乙状结肠与其投影相似。急性腹痛病因学分类腹腔内脏器疾病腹外脏器疾病全身性病变腹外脏器病变1、心：冠心病、心肌缺血2、肺：肺炎、肺梗塞、3、胸膜：胸膜炎、胸腔积液4、腹壁：疝全身性病变1、中毒性2、神经源性腹腔内脏器疾病1、3G：即GI（gastrointestinal消化道）、GU（genitourinary泌尿系）、GYN（gynecology妇科）脏器：炎症、穿孔(破裂)、梗阻(套叠、扭转、绞窄)等;2、血管急诊(腹部动脉瘤、肠系膜血管栓塞、缺血性结肠炎)特点：发病急、变化快、病情重。“急腹症”。急性腹痛病因学概貌腹内腹外中毒及代谢性神经源性消化系泌尿系统妇科血管病心肺阑尾炎结石盆腔炎腹部动脉瘤腹壁疝胆道疾病急性尿瀦留宫外孕肠系膜缺血其它腹膜炎精索睪丸疾病缺血性结肠炎溃疡病穿孔肠梗阻胰腺炎憇室炎10000例急性腹痛病因统计最后诊断％最后诊断％内科急腹症34急性妇科病4阑尾炎28输卵管炎68％胆系病10卵巣囊肿21％肠梗阻4宫外孕6％胰腺炎3不全流产5％溃疡病穿孔3肾绞痛3癌2憇室炎2其它6急性腹痛病因年龄分布≥50(N=2406)50(N=6317)胆系疾病21％6％非特异性16％40％阑尾炎15％32％肠梗阻12％2％胰腺炎7％2％憇室炎6％0.1％癌4％0.1％疝3％0.1％血管病2％0.1％急性婦科病0.1％4％其它13％13％急性腹痛病理类型•炎症性；•脏器破裂/或穿孔性；•梗阻（扭转）、或绞窄性：•血管性：动脉瘤、栓塞炎症性急性腹痛特点•特点：持续性胀痛。•症状、体征：各具特点，轻重随病情演变而异。如：•急性阑尾炎：转移性右下腹痛，右下腹固定性压痛；•急性胆囊炎：右上腹胀痛及右肩胛区放散痛；Murphy征阳性；•急性胰腺炎：剧烈胀痛，腰背紧缩感。脏器破裂/或穿孔性急性腹痛特点•特点：突发性、/急剧全腹部痛•急性胃十二指肠溃疡穿孔：急性“刀割样”全腹痛、“板狀腹”；70·80％伴腹腔游离气体。•实质脏器、血管瘤破裂：伴内出血，移动性浊音阳性，并不同程度休克。脏器梗阻、或绞窄缺血性腹痛特点•陣发/持续性绞痛•①胆、肠、肾绞痛逐渐加重、剧烈，辗转不安、呻吟、大汗淋漓陣发绞痛，胆道虫蛔虫特点“钻顶样痛。•”。•②梗阻、胆、尿路感染、持续性绞痛陣发加重。脏器绞窄缺血性腹痛特点陣发/持续性绞痛①肠道出血；②扭转引起突然、急剧、强烈绞痛；③局部血供障碍引起脏器缺血性坏死、重症腹膜炎、中毒症状及休克。急性腹痛的诊断急性腹痛疾病诊断步骤:•病史；体检；实验室检查；影像学捡查•综合材料分析、确定病变部位、性质和病因。急性腹痛的诊断病史特点:性别、年令：肠套叠、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫病儿童多见；急性阑尾炎、急性胰腺炎、溃疡病穿孔青壮年多见；胆囊炎、胆石症女性多见起病诱因：突然改变饮食急性肠套叠；暴饮暴食急性胃扩张；油腻食物胆绞痛；饮酒后急性胰腺炎；冬、春季溃疡穿孔急性腹痛部位与疾病关系-腹部九分区法腹痛部位腹内病变腹外病变右上腹肝：脓肿或癌/血管瘤破裂胸膜炎、肋间神经痛、急性心梗胆道蛔虫胆石胆管炎结肠肝曲癌梗阻；急性心梗、脊髓空洞上中腹及脐部急性胃肠炎、溃疡病穿孔、胃扩张、急性心梗、脊髓空洞胰腺炎、坏死性肠炎、肠系膜血管梗塞、肠系膜淋巴结炎、腹主动脉夹层、左上腹脾梗塞/破裂/扭转、脾曲肿瘤左胸膜炎、肋间N痛、急性心梗腰腹部肾结石/梗塞/破裂、输尿管结石右下腹阑尾炎、肠炎、憩室炎、钳疝、输卵管炎、卵巢囊肿扭转/破裂弥漫或不定腹膜炎、肠穿孔、机械性肠梗阻、铅中毒、血卟啉病、缺血性结肠炎过敏性紫癜、腹部癫痫腹内脏病变急性腹痛位置与放散痛胃、十二指肠上腹部;肩小肠脐周围；结肠下腹；直、乙状结肠恥骨上区；直肠骶、肛周；胆囊右上腹部、右肩背胰中上腹，牵扯背；老年症状体征不典型！急性腹痛的诊断体检•一般情况：急性病容，表情痛苦、面色蒼白、两眼无神、额部冷汗、眼球凹陷常见急性弥漫性腹膜炎。强迫蜷曲体位-穿孔性腹膜炎；坐卧不安-绞痛；黄疸-肝胆病•生命体征：急性弥漫性腹膜炎、重症胆管炎；高烧、脉搏快、呼吸浅快、休克•腹部检查：视诊：手术疤痕、腹胀、腹式呼吸？胃肠型？蠕动波？对称？触诊：腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛、包块、Murphy征？叩诊：肝、脾浊音界、固定性、移动性浊音；肠嗚音？听诊：肠鸣音消失、减弱、亢强、气过水声/金属样肠鸣？•直肠指证：盆直肠包块？触痛、肛指染血。•腹腔穿刺：适用于不明原因积液急性腹痛的诊断实验室检查•血常规、•血电解质血气；•血淀粉酶；•血糖；•尿液，大便常规；•腹腔穿刺或灌洗液检查、•腹部影像学检查个案诊断抓住疾病特点急性腹痛诊断•急性胃炎、胃肠炎：腹痛、呕吐/腹泻。与外科急腹症鉴别！•急性化脓性梗阻性胆管炎：夏科氏三联症；•急性胆囊炎：四“F”征；寒战、发烧、恶心呕吐、右上腹疼、Murphy征、结石•急性胰腺炎：中上腹剧痛，左腰背放散，呕吐，上腹压痛、肌紧张、血淀粉酶500u•急性阑尾炎：转移性右下腹痛个案诊断胃肠急性穿孔诊断•特点：急性全腹剧痛；腹膜刺激症状、体征；肝浊音界减小/消失肠鸣音消失、隔下游离气体。•胃、十二指肠穿孔：化学期：剧烈持续“刀割”样全腹剧痛；反应期：化学性液体渗出液中和，痛减轻；化脓期：终端期持续剧腹式呼吸消失、痛腹部紧张、“板样”腹、、肝浊音界减小/消失肠鸣音消失、隔下游离气体。•急性肠穿孔：见于肠坏死/外伤；伤寒肠穿孔。持续腹痛、倦曲体位不敢活动、腹式呼吸减弱、腹肌僵直、肝浊音界减小/消失、隔下游离气体。个案诊断腹腔脏器阻塞或扭转诊断急性肠梗阻：阵发性绞痛、呕吐、腹胀及停止排便排气、X线见气液平面。下列为绞窄表现：1、持续绞痛阵发加重；2、伴休克表现；3、腹膜刺激征、WBC、T、P升高；4、胃肠减压、肛门血性排出物；5、腹部不对称、6、严重水电紊乱。个案诊断腹腔脏器破裂出血诊断•急性腹痛：伴苍白、冷汗、手足厥冷、脉搏细弱、进行性红细胞与血红蛋白减少，•休克，•腹部移动性浊音、•B超腹腔积液，•腹腔穿刺抽出不疑血液。个案诊断腹腔脏器血管病变诊断•肠系膜动脉栓塞：急骤发生持续剧烈腹痛、呕吐或粪便血性、腹部胀紧张和压痛肠鸣消失、彩超/MRI明确诊断。•肠系膜静脉栓塞：发病较动脉栓塞慢，持续/阵发腹痛，较剧烈、数日后肠坏死症状表现。腹痛、呕吐血性消化液/血便，症状较重而检查体征相对较轻，症状-体征不对称应提高警惕。彩超/MRI明确诊断。急性腹痛的治疗•根据病情：采用非手术治疗、手术治疗。•非手术治疗：适用于：诊断尚不明确，需密切观察者；诊断明确，需延期手术处理者。方法：抗休克；纠正水电介质、酸，碱失调；抗感染；禁用止痛剂；•手术治疗：适用于：诊断明确，需急诊手术处理腹内脏器病变。需抗休克/或边抗休克、边手术处理，如肝、脾破裂腹腔内出血。诊断明确，需延期手术处理腹腔内脏病变，如重症胰腺炎。急性腹痛手术指征•溃疡病穿孔•绞窄性肠梗阻•急性阑尾炎•急性胆囊炎•肝胆管结石胆管炎•急性肠系膜缺血(肠系膜上动脉栓塞)。•肝、脾破裂，内出血、休克