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上海交通大学医学院第九人民医院NinthHospitolMedicalSchoolofShanghaiJiaoTongUniversity李威急性缺血性脑血管病溶栓治疗出血转化的管理2011.5中华人民共和国卫生部统计信息中心:1993年及2003年国家卫生服务总调查中风该怎么治疗啊超早期应用rt-PA是最有效的药物治疗(A级)提要一.溶栓后出血转化(HT)的分类及其对预后的影响二.溶栓后出血转化的风险分析和预估三.溶栓后出血的治疗措施四.标准化溶栓,降低出血风险提要一.溶栓后出血转化(HT)的分类及其对预后的影响二.溶栓后出血转化的风险分析和预估三.溶栓后出血的治疗措施四.标准化溶栓,降低出血风险颅内出血的分类:•症状性颅内出血(SICH)•非症状性颅内出血(aSICH)一.形态分类:•渗出性出血•血肿形成二.症状分类:NINDS标准分类1.出血性转化头颅CT见到的急性梗塞灶内的(与急性神经症状和体征相符的血管分布区)点状或模糊边界的不同的低密度/高密度2.脑内血肿一个典型的同质的、边界尖锐的高密度病变伴大脑内水肿或无水肿或占位效应。扩展在脑室的出血也被认为是脑内血肿ECASS试验中出血转化的分类:WernerHacke,etal.JAMA,Otc4,1995,Vol274,1019页分型出血形态占位效应HII型梗塞区域的边界处有小的瘀点样出血无HIⅡ型在梗塞区域内有聚集性的瘀点样出血无PHI型不超过梗塞面积的30%的团块样出血轻度PHⅡ型超过梗塞面积的30%,较浓密的团块样出血显著HI:出血性脑梗塞,PH:实质性脑出血PH**Type1PH**Type2HT*Type1HT*Type2研究显示:仅PH2型与溶栓后24小时病情恶化和3月时死亡呈显著相关rT-PA治疗组出现颅内出血高于安慰剂组(最初36小时)TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–87.504030201000%6%2%3%症状性颅内出血无症状性颅内出血安慰剂(n=147)rT-PA®(n=144)发生率(%)NINDS研究第一部分rT-PA治疗组死亡率与安慰剂相似HackeW,KasteM,FieschiC,etal.Randomiseddouble-blindplacebo-controlledtrialofthrombolytictherapywithintravenousalteplaseinacuteischaemicstroke(ECASSII).SecondEuropean-AustralasianAcuteStrokeStudyInvestigators.Lancet1998;352:1245-51.症状性ICH(s-ICH)致死无症状性ICHICH总计J-ACTNINDS试验(N=103)6(5.8%)1(1.0%)26(25.2%)32(31.1%)rt-PAplacebo(N=312)20(6.4%)9(2.9%)14(4.2%)34(10.6%)(N=312)2(0.6%)1(0.3%)9(2.6%)11(3.2%)J-ACT:治疗36小时内颅内出血发生率rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中日本临床试验(J-ACT)MinematsuKetal.Presentedat5thWorldStrokeCongress病例病因性别年龄序号组别27G0男6040G5女7443G5男4854G0男7181G4男5695G0男8096G6男72预后有/无血肿及从发病到(mRs)发现血肿时间死亡时间6用药后24小时第3天(48小时)5用药后24小时4用药后24小时6用药后24小时第2天(24小时)2用药后24小时6用药后24小时第2天(24小时)5用药后24小时rt-PA治疗后并发颅内血肿和死亡病人的详细情况Paul.Trouillas,Stroke1998,29:2529本组死亡病例的详细情况病例号性别年龄溶栓后CT复查死亡时间死亡原因4女63未查72h心力衰竭8女73无血肿,脑肿胀24h脑疝10女60无血肿,脑肿胀24-48h脑疝14男57未查24h脑疝15男73出血性梗塞,脑肿胀72h脑疝18女71巨大脑内血肿72h脑疝李威、王少石等:rT-PA溶栓治疗急性颈内动脉系统脑梗死。中国临床神经科学,2001,9(3):259-261静脉用rt-PA溶栓治疗,sICH和3个月的死亡率都呈降低趋势(溶栓治疗后90天)研究项目时间窗(小时)症状性脑出血(sICH)死亡率(3个月)独立生活率(3个月)NINDS310.9%17%47.2SITS-MOST37.3%11.3%54.8%ECASSI624.9%22.3%41.6%ECASSⅡ68.5%10%40.3%ATLANTIS3–56.9%17.3%34%ECASSⅢ3–4.52.4%7.7%52.4%2008年的ECASS3,sICH已经降到2.4%提要一.溶栓后出血转化(HT)的机制,分类及其对预后的影响二.溶栓后出血转化的风险分析和预估三.溶栓后出血的治疗措施四.标准化溶栓,降低出血风险•闭塞血管再通:闭塞患者栓子堵塞血管后,其远端的血管缺血麻痹,栓子崩解或向远端移行后,血管通透性增加而引起血液的渗出。•再灌注损伤:大面积梗塞的团块效应及周围组织水肿,压迫梗塞周围的血管引起血液滞流,水肿减退后这些小血管发生再灌注,已发生坏死的小血管破裂致斑点状、片状渗血。•侧支循环建立:由于新建成的侧支循环血管壁发育不健全,再通时受血液冲击引起出血。rT-PA治疗颅内出血比例稍高于安慰剂TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–872.3%3.7%0.8%8.1%安慰剂(n=386)rT-PA(n=407)发生率(%)无症状性出血50403020100症状性出血rT-PA治疗后出血性脑梗死比例与安慰剂相似TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–87.24.3%19.6%12.2%15.2%安慰剂(n=386)rT-PA(n=407)发生率(%)梗死区域边缘较小的点状淤血50403020100梗死区域较大的点状淤血,但无症状Globaloutcome(mRS0–1,BarthelIndex95–100,NIHSS0–1)day90,adjustedoddsratiowith95%confidenceinterval,n=2775Hackeetal.Lancet2004;363(9411):768–774.荟萃分析显示:愈早溶栓,预后愈好(NINDS,ECASSI+II,ATLANTIS)TimeInterval(OTT)[min]Adjustedoddsratio1.5hOR2.8**3hOR1.5*4.5hOR1.4*6hOR“1.2”0.00.51.01.52.02.53.03.54.060120180240300360LevyDE,etal.Stroke,1994,25:291-297rt-PA溶栓的时间,剂量和出血率相关•时间3-6h6h6-8h•出血率10%25%53%•使用剂量0.95mg/kg,并发严重脑出血的危险较低。随剂量增加,出血率增加rT-PA治疗组出现偏高颅内出血率的原因TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–87.出现症状性颅内出血者基线时病情较重出血者NIHSS评分偏高(20分),而整体研究人群平均为14分出血者CT扫描中9%出现脑水肿,而整体研究人群仅为4%ECASS3:OddsofFavorableOutcome(mRS0–1)at90DaysSubgroupOddsRatio95%CIAge65years1.611.05–2.48Age≥65Years1.150.80–1.64BaselineNIHSS0–91.280.84–1.96BaselineNIHSS10–191.160.73–1.84BaselineNIHSS≥202.320.61–8.90Alteplasewaseffectiveinvarioussubgroups,includingpatientsolderandyoungerthan65years(P=.230),andwasindependentoftheseverityofstrokeatbaseline(P=.631).rt-PA溶栓不增加总体死亡率,预后良好率高于安慰剂组•所有的溶栓治疗都会增加出血的风险(抗凝治疗也是如此)•rT-PA的出血风险低于尿激酶4/22(18%)、链激酶3小时时间窗Placebor-tPADelta症状性颅内出血1.1%5.8%+4.7%mRS0,1NINDS(3h)ECASSⅢ(3-4.5h)26%45.2%39%52.4%+13%+7.2%病死率21.0%18.0%-3%溶栓增加出血风险的可能因素•基线症状严重•高龄•治疗时间延迟•既往有阿司匹林服药史•既往有充血性心力衰竭病史•纤溶酶原激活物抑制剂活性降低•违背了NINDS协议•血糖升高或糖尿病病史强调所有因素都不能抵消rtPA的整体益处2008年欧洲缺血性卒中及短暂性脑缺血发作治疗指南rt-PA溶栓治疗后HT的危险因素临床因素生化标记物影像学改变溶栓剂(剂量、用药途径、时间窗、不同的溶栓剂)血糖升高CT上早期缺血改变卒中严重度红细胞增多基线CT上大面积梗塞、水肿、占位效应年龄基质金属蛋白酶升高腔梗的存在糖尿病史钙结合蛋白升高PWI上血流灌注少血压高早期纤维蛋白原降解凝血病血脑屏障破坏心衰史MRI上有微出血或白质疏松对于继发性脑出血的补充•溶栓继发的症状型颅内出血多发生在最初的4小时内•溶栓36小时后,继发溶栓出血的可能极低(ECASSⅢ显示SICH大多发生在12~36小时)•自发性出血转化发生率约为5%2007年美国成人缺血性卒中早期治疗指南--美国心脏病协会、美国卒中协会卒中委员会提要一.溶栓后出血转化(HT)的机制,分类及其对预后的影响二.溶栓后出血转化的风险分析和预估三.溶栓后出血的治疗措施四.标准化溶栓,降低出血风险HT的处理(2010年指南)•无症状性HT的预后与无HT相比无差异。目前尚缺乏对其处理的研究证据;•缺乏sICH后怎样处理和何时重新使用抗栓药物的高质量研究证据。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志,2010,43(2):146-153推荐:1.无症状性出血性转化者暂时无特殊治疗建议(D级证据,Ⅳ级推荐)2.症状性出血性转化按脑出血处理。首先应停用抗血栓治疗(C级证据,I级推荐),可以经验性使用凝血因子和血小板输注(D级证据,IV级推荐)3.发生出血性转化又有血栓高危的患者,建议病情稳定后7~10d开始抗栓治疗。sICH治疗方案的影响因素•血肿扩大•凝血异常•血压和血流动力学的管理•颅内压•血糖•发热的管理•癫痫的管理•镇静剂的应用•肺部组织•消化道、营养组织•感染的监控和管理•其他并发症气道和给氧•
本文标题:急性缺血性脑血管病溶栓治疗出血转化的管理
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