心肺功能评定-(1)剖析

心肺功能的评定齐瑞岳阳临床医学院齐瑞第一节心功能评定一、心功能评定的目的1.辅助临床诊断2.确定功能状态3.指导康复治疗4.评价康复效果二、代谢当量(MET)定义：是以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。1METs相当于消氧量3.5ml/(kg·min)。1.判断体力活动能力和预后2.判断心功能及相应的活动水平3.表示运动强度，制定运动处方4.指导日常生活活动与职业活动三、心电运动负荷试验定义：是在一定运动量的负荷下，使心脏储备力全部动员进入最大或失代偿状态，诱发一定的生理或病理反应，从而判断心功能情况。三、心电运动负荷试验（一）分类1.按终止标准分类（1）症状限制性运动试验：以运动诱发呼吸或循环不良的症状和体征、心电图异常表现以及心血管运动反应异常为运动终点。适用对象：病情稳定的心脏病患者、急性心肌梗死恢复期和正常人。（2）低水平运动试验：以制定的心率、血压和症状作为运动终止指标。适用对象：稳定型心力衰竭、急性心肌梗死后或病情较重患者。三、心电运动负荷试验2.按运动方式分类（1）活动平板试验：活动平板试验是让受检者按预先设计的运动方案，在能自动调节坡度和速度的活动平板上，随着活动平板坡度和速度（运动强度）的提高进行走-跑的运动，以逐渐增加心率和心脏负荷，最后心电、症状判断心功能。（2）踏车运动试验：在功率车上，利用机械的或电动的方式，逐步增加蹬车的阻力，加大患者的运动负荷。三、心电运动负荷试验（3）手摇车运动试验：适用于下肢功能障碍者。（4）等长收缩运动试验：常有握力试验。以最大收缩力的30%-50%作为运动强度，持续收缩2-3min。（5）6分钟步行试验：测试患者在6min内用尽可能快的速度行走的距离，是运动量较小的次级量运动试验。可判断体力活动能力，评估心衰程度。三、心电运动负荷试验（二）实施方案1.活动平板试验方案◆根据运动负荷量的递增方式（变速变斜率、恒速变斜率、恒斜率变速等）不同设计了不同的试验方案。◆如Bruce方案、Naughton方案、Balke方案等。国内最常用的是Bruce方案。三、心电运动负荷试验（1）Bruce方案为变速变斜率运动。通过同时增加速度和坡度以增加负荷，规定了各级的运动时间，实施时以心率或症状限制选择运动试验的终点。优点：易于达到预定心率；缺点：主要是运动负荷增加不规则，起始负荷较大（4～5METs），运动增量较大，老年人和体力差者往往不能耐受第一级负荷或负荷增量，难以完成试验；每级之间运动负荷增量较大，不易精确确定缺血阈值；在走-跑速度临界时，受试者难以控制自己的节奏，心电图记录质量也难以得到保证。活动平板改良Bruce方案级别速度坡度(%)运动时间(min）耗氧量ml/(kg·min)METs(代谢当量)mphkm/h01.72.7035.021/21.72.75310.2311.72.710316.5422.54.012324.8733.45.514335.71044.26.816347.31355.08.018360.51665.58.820371.41976.09.722383.322三、心电运动负荷试验（2）Naughton方案优点：起始负荷低，总功量较小，病重患者较适宜，易耐受，能较精确地测定缺血阈值。速度（km/h）坡度（％）代谢当量（METs）1.60901.63.218024.8273.533.2187.043.21810.553.21814.063.21817.57三、心电运动负荷试验（3）Balke方案◆系恒速变斜率方案，即运动速度保持不变，仅依靠增加坡度来增加运动负荷。◆因其运动负荷递增较均匀、缓慢，受试者较容易适应。◆其速度固定在3.2mph（5.47km/h）。◆本方案适用于心肌梗死后的早期、心力衰竭或体力活动能力较差的患者检查。三、心电运动负荷试验Balke平板运动试验方案级别速度(mph)坡度(%)持续时间(min)耗氧量ml/(kg·min)METs13.22.5215.14.323.25.0219.05.433.27.5222.46.443.210.0226.07.453.212.5229.78.563.215.0233.39.573.217.5236.710.5三、心电运动负荷试验2.踏车运动试验方案运动负荷逐渐递增。分级运动负荷（kg·m/min）运动时间（min）男女130020032600200339006003412008003515001000361800120037210014003三、心电运动负荷试验3.手摇功率计试验方案运动起始负荷150-200（kg.m）/min，没级负荷增量100-150（kg.m）/min，时间3-6min。4.等长收缩运动试验方案◆采用握力计时，以所测最大收缩力的30％-50％作为运动强度，持续收缩2-3min。◆采用定滑车重量法时，收试重力可从2.5kg开始，没级持续2-3min，负荷增加2.5kg，直至患者不能继续保持关节角度为主。5.6分钟步行试验方案用于体能无法进行活动平板或踏车试验的患者。(三)实施步骤（1）测试试验前安静状态下的心率、血压、心电图。（2）过度通气试验：大口呼吸30s或1min后记录心电图。（3）按运动试验方案逐级增加负荷，观察心率、血压、和症状情况，每级运动结束前30s测量血压，结束前15s记录心电图。（4）试验结束后，逐渐减低活动平板或其他检测设备的速度，使患者逐渐停止运动，在运动结束30s和结束后2min、4min、6min记录心电图，以后5min记录1次直至恢复至运动前水平。三、心电运动负荷试验三、心电运动负荷试验（四）适应症和禁忌症1.适应症病情稳定的心脏病患者。急性心肌梗死后冠状动脉旁路移植术后冠状动脉成形术后左心室功能不全可控制的心力衰竭先天性心脏病后天性瓣膜病慢性阻塞性肺疾病三、心电运动负荷试验2.禁忌症——绝对禁忌症：未控制的心力衰竭或急性心力衰竭；严重的左心功能障碍；血流动力学不稳的严重心律失常；不稳定型心绞痛、增重型心绞痛、近期心肌梗死后的非稳定期；急性心肌炎、心包炎和心内膜炎；未控制的严重高血压病；急性肺动脉栓塞和肺梗死，或肺水肿；全身急性炎症、传染病和下肢功能障碍等；确诊或怀疑主动脉瘤、严重主动脉瓣狭窄、血栓性脉管或心脏血栓形成；精神疾病发作期或严重神经症。三、心电运动负荷试验（2）禁忌症——相对禁忌症：严重高血压和肺动脉高血压；中度瓣膜病变和心肌病；明显的心动过速或过缓、高度房室传导阻滞及高度窦房传导阻滞；中至重度主动脉瓣狭窄或严重梗死型心肌病；心脏明显扩大；严重冠脉动脉左主干狭窄或类似病变；病情稳定的心力衰竭者；运动会导致恶化的神经肌肉疾病、骨骼肌疾病或风湿性疾病；严重肝肾疾病及未能控制的糖尿病、甲状腺功能亢进症、血电解质紊乱、慢性感染性疾病、严重贫血；晚期妊娠或妊娠有并发症者。三、心电运动负荷试验（五）注意事项1.认真筛选适应症，严格掌握禁忌症；2.加强安全防护，避免意外发生；3.以等张运动为主，尽量避免等长运动；4.严密注意运动时心肌缺血表现；5.准确把握运动终点；6.减少影响因素，提高结果准确性。三、心电运动负荷试验（六）运动终点绝对终点症状限制运动试验出现症状、心电图异常、心率和血压异常、运动诱发严重心律失常；心电仪器故障、心脏起搏器故障；患者要求停止。相对终点ST段下移或上抬≥2-4mm或电轴明显偏移；胸痛加剧，疲劳，呼吸急促或困难，下肢无力；持续的一般性心律失常；束支阻滞加重，与室性心动过速难以鉴别；运动负荷增加而收缩压减低1.3-2.7kPa。三、心电运动负荷试验-结果分析1.心率①心率过快：窦性、异位。异位心动过速应立即停止运动。②心率过慢：窦房结功能减退、左心衰、严重冠心病。2.运动试验中血压未能相应升高①如运动负荷逐渐加大的过程中收缩压不升高（收缩压峰值120mmHg或收缩压上升2OmmHg），或较运动前或前一级运动时持续降低≥10mmHg,或低于静息水平提示冠状动脉多支病变。②运动中收缩压越高，心源性猝死的发生率越低。三、心电运动负荷试验-结果分析3.心率收缩压乘积是反映心肌耗氧量和运动强度的重要指标。心绞痛发病原因就是因为心肌耗氧量超过了冠状动脉的供血、供氧量，故可以用心肌耗氧量的大小来评价心脏功能。4.心电图ST段改变在排除了心室肥大、药物、束支阻滞或其他器质性心脏病的情况下,ST段下移出现在胸前导联最有意义，尤其V5导联是诊断冠心病的可靠导联，Ⅱ导联较易出现假阳性，诊断价值有限。一般认为下斜型、水平型和上斜型ST段阳性标准分别为J点后60mm处下移≥1mm、≥1.5mm及≥2mm。ST段改变持续时间长,涉及导联多及伴有血压下降是反映病变严重的可靠指标。三、心电运动负荷试验-结果分析5.运动诱发心律失常运动试验可出现频发、多源、连发性期前收缩或阵发性室速伴缺血型ST段改变者则提示有多支冠脉病变，发生猝死的危险性大,但若不伴缺血型ST段改变者则不能作为判断预后不良的独立指标。6.症状①运动中发作典型心绞痛是运动试验阳性的标准之一。②低负荷量和低心率出现疲劳和呼吸困难，高度怀疑心功能不全。四、心功能评定分级（一）纽约心脏病学会心功能分级由患者根据自身感受到的心悸、呼吸困难、乏力等主观症状的轻重进行评定分级。临床情况持续-间歇活动的能量消耗(千卡/分)最大代谢当量（METs）功能分级Ⅰ患有心脏疾病，其体力活动不受限制。一般体力活动不引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛4.0～6.0≥7Ⅱ患有心脏疾病，其体力活动稍受限制，休息时感到舒适。一般体力活动时，引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛3.0～4.05～7Ⅲ患有心脏疾病，其体力活动大受限制，休息时感到舒适，较一般体力活动为轻时，即可引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛2.0～3.02～5Ⅳ患有心脏疾病，不能从事任何体力活动，在休息时也有心功能不全或心绞痛症状，任何体力活动均可使症状加重1.0～2.0＜2四、心功能评定分级（二）6分钟步行试验判断心衰程度6分钟内步行距离心衰程度＜150m严重150-425m中度426-550m轻度四、心功能评定分级（三）Brog主观劳累程度分级根据运动者自我感觉劳累程度来衡量相对运动水平的半定量指标。由瑞典学者Brog提出，有6-20分和0-10分记分法。第二节肺功能评定肺功能定义广义：呼吸、防御、代谢、贮血、水液调节等。狭义：呼吸功能，即进行内外环境间的气体交换。外呼吸：肺循环和肺泡之间的气体交换，其包括肺与外环境之间进行气体交换的通气功能和肺泡内的气体与肺毛细血管之间进行气体交换的换气功能。内呼吸：体循环和组织细胞之间的气体交换。一、肺功能评定的目的1.辅助诊断肺疾病2.确定肺功能状态3.指导肺功能康复治疗4.评价肺功能康复效果二、注意事项1.一般要求检查前24内戒烟、酒，停服影响代谢的药物，避免剧烈活动。饭后2-4h进行，仪器提前预热，检查室内保持空气流通，室温15-25℃。2.取得患者的配合3.综合分析判断检查结果4.严格掌握禁忌症：近期内心功能不稳定的患者；大咯血、气胸、巨大肺大泡且不准备手术者；全身急性炎症；传染病、血栓性脉管炎和运动会导致病情恶化得神经肌肉疾病；精神疾病发作期；严重神经症。三、基本肺容积和肺容量测定（一）基本肺容积肺容积：指安静状态下，测定一次呼吸所出现的容积变化。肺容积=潮气量+补吸气量+补呼气量+残气量三、基本肺容积和肺容量测定1.潮气量（TC）：为1次平静呼吸，进出肺内的气量。正常成人约0.4L-0.6L。2.深吸气量（IC）：平静呼气末尽力吸气所吸入的最大气量，即潮气容积加补吸气容积。正常成人为1.5L-2L。3.补呼气量（ERV）:为平静呼气末再用力呼气所呼出的气量。正常成人为0.9L-1.2L。4.残气量（RV）：正常成年男性为1.5L,女性为1L。三、基本肺容积和肺容量测定（二）肺容量基本肺容积中两项以上的联合气量。1.深吸气量=补吸气量+潮气量；衡量最大通气潜力；2.肺活量（VC）=潮气