12脑出血的护理查房

脑出血的护理查房ICU定义脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中20～30℅，本病好发于50～65岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。病因大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。临床表现多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病率高。多在体力活动或精神激动时发病。急性期表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时血压升高170/110mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、瞳孔缩小或扩大。辅助检查1.CT检查是临床确诊脑出血的首选检查。发病后即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破人脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，有助于确诊及指导治疗。辅助检查2.MRI检查急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干出血优于CT，病程4～5w后不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑出血和脑梗死；可显示血管畸形的流空现象。MRI较CT更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因。辅助检查3.数字减影脑血管造影（DSA）怀疑脑血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA检查，尤其是血压正常的年轻患者应考虑以查明病因，预防复发。治疗1.保持病室安静，卧床休息，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，间断给氧，痰多不易吸出时立即气管切开。治疗2.保持水、电解质平衡和营养。病后每日入液量可按尿量＋500ml计算，如有高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，维持中心静脉压5～12cmH20，防止低钠血症，以免加重脑水肿。治疗3.控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿在48h达高峰，3～5d后逐渐消退，可持续2～3w或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素，可采取下列措施：（1）头部降温（2）适度换气：利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳分压。（3）脱水剂：甘露醇,甘油果糖,或加速尿交替使用，激素或人血白蛋白。治疗4.控制高血压，根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105mmHg以内可观察而不用降压药，180/105mmHg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药。5.手术治疗。一般护理1基础护理：绝对卧床休息，采取头部抬高15-30°，促静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿；保持病室安静，空气流通；对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。保持床铺平整、清洁，按时翻身、干燥、拍背，一般每2小时1次，必要时每1小时1次，预防压疮和肺部感染。一般护理保持肢体功能位，尽早对瘫痪肢体给予被动活动。高热、昏迷和鼻饲患者，做好患者的皮肤护理、口腔护理及生活护理，并保持大便通畅，预防并发症。体温过高（＞38.5℃）应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。一般护理2严密观察生命体征变化：因脑室再出血一般发生在术后1-2d，故要经常呼唤病人以了解意识状态。意识，瞳孔的变化往往早于生命体征的变化。意识障碍加重说明颅内压增高明显，头痛为颅内压增高最早期常见的症状。颅内压增高的患者常在体位改变时出现典型的喷射性呕吐。同时持续监测血压脉搏，呼吸定时测量血氧饱和度，如发现异常及时报告医生并做好抢救准备。引流管的护理1引流装置的安放严防在搬动过程中牵拉引流管，在无菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头，引流管出口的高度距侧脑室平面10-20cm，以维持正常脑脊液压力。根据引流速度在此范围内适当调整高引流袋过高超出颅内压力高度时，脑脊液引流受阻，就起不到降低颅内压的作用；引流袋过低，是脑脊液引流过快，可致颅内压骤降，易引起脑室内出血或小脑幕裂孔疝等。因此当患者变换体位时，需要相应调整引流袋的高度）。引流管的护理2严密观察引流管是否通畅当引流不畅或阻塞时，可用生理盐水5mL冲洗，动作要轻柔，冲洗时注入量与抽出量一定要相等，并可注入尿激酶2万U以利于血块溶解，并做好记录；或用手轻轻向外挤压，或用注射器回抽。穿刺处无菌纱布及引流袋应每天更换1次，更换前先将引流管夹闭，以免管腔内脑室液逆流入脑室。引流管在末端用络合碘或75%酒精消毒后再接引流袋引流管结合部用无菌纱布包裹，更换时应严格无菌操作，防止细菌沿管道侵入脑室，引起脑室感染。引流管的护理3详细观察引流液的量、颜色及引流速度正常脑脊液的分泌量是0.3mL/min，每24小时分泌400-500mL。在颅内有继发感染、出血及脑脊液吸收功能下降或循环受阻时其引流量将增加。因此必须每24小时测量一次并准确详细记录于病历中行对比，发现异常应及时报告医生处理。正常脑脊液是无色、亮、透明的，若脑室内出血或正常脑室手术后，脑脊液可呈血性但此颜色应逐渐变浅至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明显加快，可能为再出血。引流管的护理4脑室持续引流中的故障处理：防止引流管曲折，应随时检查并保持引流管位置正确，尤其在翻身或进行各项护理操作后均应仔细检查，如发现曲折应及时纠正。防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸。引流管的护理防止引流管脱出是脑室引流成功的关键，对于清醒者应向其解释与指导取得合作，对于意识障碍者可用约束带在其胸部或四肢适当加以约束。引流管穿出头皮堵塞处要用缝线固定且松紧适宜，过紧会影响引流，过松则易脱出。局部覆盖的敷料也应用胶布牢靠固定，勿将引流管固定在床头，以免头部转动时引流管拔出。一旦引流管脱出切不可将其插回脑室内，应立即用无菌敷料覆盖创口并协助医生处理。术后并发症的观察与护理1.颅内感染侧脑室引流是造成脑室感染的途径之一，多因消毒不严格或脑室持续引流过久引起。医护人员在操作时应戴手套帽子及口罩，洗手，必要时戴无菌手套。严密观察伤口敷料是否干燥，有无渗血渗液。如有渗出及时更换，保持引流管通畅，严防逆行感染，搬动病人时或者外出检查时应夹闭引流管，防止引流液逆流。消毒穿刺点，每日1次，保持病室清洁，遵医嘱用抗生素抗头部感染，引流时间最多不超过7d。术后并发症的观察与护理2.头痛颅内压增高（颅内再出血、引流管阻塞所致）引起头痛、喷射性呕吐、神志障碍加重。引流时间过长致低颅压引起头痛：观察表情及生命体征，有无恶心呕吐，有无强迫体位，如异常及时通知医生，保持脑室引流袋正常位置，防止脑脊液过度引流，造成低颅内压。腰穿后去枕平卧6h，防止头痛。更换引流袋和调节引流袋高度时应避免大幅度升降，以防引起颅内压较大波动。解释疼痛原因，制定减轻疼痛的措施，并教会患者按摩法，分散患者的注意力，如听音乐、深呼吸，保持病室安静。术后并发症的观察与护理3.尿路感染脑室出血患者小便大多不能自理，需留置导尿，而导尿管本身破坏尿道局部防御功能，容易导致尿路感染，所以在脑室引流病人中，尽量缩短留置导尿管的时间。导尿操作过程严格执行无菌技术，插尿管时要动作轻柔，选择粗细合适的尿管，避免尿道损伤。保持尿管通畅，及时观察尿色、尿量。做好会阴部护理。术后并发症的观察与护理4.呼吸系统感染吸痰感染（最常见）吸入污染的空气鼻腔内细菌交叉感染术后并发症的观察与护理5.压疮压疮是由于局部组织受压、血液循环障碍、持续缺血、缺氧、营养不良形成组织坏死性压力性溃疡。一旦形成不仅给患者带来痛苦，而且加重病情，严重时可继发感染危及生命。为了预防压疮的发生，床垫应松软有弹性，保持床单清洁平整，并给予定时翻身、拍背，给予背部护理1次/d，促进局部血循环。除此之外，还可用气垫床，对预防压疮效果良好。病情汇报朱葛亮男性45岁201109570因“突发左侧肢体乏力伴呕吐1小时”于2011年03月24日18：50入院。入室时患者神志模糊GCS评分10’，左侧瞳孔3.5mm右侧瞳孔2.5mm对光反应（+）,呕吐咖啡色胃内容物量100g，尿失禁，HR77次/分，R23次/分，BP236/135mmHg，Spo296%，原有高血压病5年,口服降压药不规则,5分钟后出现鼾声呼吸查体左侧肢体偏瘫右侧肌力正常病情汇报实验室和器械检查：头颅CT（2011-03-24）：右侧基底节区血肿破入脑室系统。肾功能：尿素氮16.1，肌酐254治疗经过入院后立即予心电监护，经口气管插管，呼吸机支持呼吸，脱水降颅压控制血压，请脑外科会诊后行术前准备。03月24日19:45入手术室在全麻下行双侧脑室外引流术。03月24日21:25术毕回房术后给予甘露醇脱水降颅压抗炎催醒营养脑神经治疗，尼莫地平和硝酸甘油降血压治疗经过03月25日术后第一天神志昏迷gcs4分右侧2.5mm左侧2.5mm对光反应（+）自主呼吸弱呼吸机支持呼吸。复查头颅CT右侧基底节区血肿破入脑室系统引流术后03月26日行气管切开03月28日行血液透析治疗经过03月29日11:10开始行连续性血液滤过治疗03月30日10:15出现右侧瞳孔散大5mm左侧2.5mm予甘露醇125ml静滴后观察瞳孔右侧3.5mm左侧2.5mm03月30日13:45患者神志昏迷gcs4分右侧3.5mm左侧2.5mm自主呼吸弱呼吸机支持呼吸家属要求自动出院肾功能日期3-24252627282930肌酐（mmol/L)254203368579828861980846943608453尿素氮（mmol/L)16.116.115.719.9326.832.631.5831.232.1528.324.2主要护理问题清理呼吸道无效；脑组织灌注异常有感染的危险；有皮肤完整性受损的危险；有便秘的危险；语言沟通障碍；活动无耐力；有外伤的危险；有误吸的危险；清理呼吸道无效护理目标：病人呼吸道通畅，能有效排出气道内分泌物，肺功能在正常范围内。护理措施：①保持病室空气新鲜，每日通风两次，室温控制在18-20℃,湿度在60％。②听诊病人肺部呼吸音，了解病人呼吸状态。③调整呼吸机各参数值，保持呼吸机管路通畅，及时解除报警。④按需吸痰，观察和记录痰液的量、颜色、气味及粘稠度。⑤使用气道湿化，降低分泌物的粘稠度。⑥遵医嘱应用抗痰、化痰的药物。⑦加强翻身叩背评价：呼吸道通畅，但咳嗽能力弱。有感染的危险护理目标：病人体温正常，血常规等多项检查结果正常。护理措施：①严格执行无菌操作②每日两次口腔护理③遵医嘱定时使用抗生素④监测肛温，定时抽血化验⑤固定引流管，防止受压，曲折，保持头部伤口敷料干燥，定时换药⑥保持外阴部清洁，定期更换引流袋⑦q2h翻身叩背，及时清除呼吸道分泌物，预防坠积性肺炎发生评价：体温正常，血常规正常脑组织灌注异常护理目标：病人脑组织灌注良好，表现为GCS评分＞13。护理措施：①评估并记录患者的意识,瞳孔大小，位置，对光反应；运动及肢体力量；生命体征的变化。并汇报医生。②予抬高床头30°③避免可能引起颅内压升高的护理评价：神志昏迷GCS评分4有皮肤完整性受损的危险护理目标：病人住院期间皮肤完整护理措施：①协助病人q2h翻身，建立翻身卡并进行床头交接班，避免拖、拉、拍等动作，防止擦伤②观察骨骼突出部位的受压情况③使用保护性措施，如气垫床④生活护理，及时更换湿的床单和衣服，保持床铺平整清洁干燥，无渣屑，避免局部刺激患者，定时更换置管处敷料⑤遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。评价：出院前皮肤完整，无压疮有便秘的危险护理目标：保持大便通畅护理措施：①协助患者进行腹部按摩，辅助