讲课1-急性缺血性脑卒中诊治指南解读-2014及2017世界脑卒中大会最新研究

中国急性缺血性脑卒中诊治指南解读2014年版（含2017世界脑卒中大会最新研究结果）急性缺血性卒中是最常见的卒中类型•急性缺血性卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，约占全部卒中的60%-80%•急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57急性缺血性卒中预后差33.4%-44.6%34.5%-37.1%11.4%-15.4%9%-9.6%3.3%-5.2%中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57指南编写与修订2002年底开始组织编写2005年初在全国开始推广2007年初正式出版第1版2014年急性缺血性卒中指南修订版2015年血管内治疗指南2010年急性缺血性卒中指南修订原则循证共识推荐国情参考国际规范；结合国情；可操作性当前研究证据的归纳和分析评价依据最可靠的证据;参考可得到的最好证据兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素Ⅱ级基于B级证据和专家共识中强度推荐，确定性中等，个体化选择I级基于A级证据或专家高度一致的共识最强推荐，确定性较高，有适应症多数可选择Ⅳ级基于D级证据和专家共识最弱推荐，最不确定，非常慎重选择Ⅲ级基于C级证据和专家共识弱推荐，确定性偏低，慎重选择推荐强度（Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱）B级至少1个较高质量的随机对照试验A级多个随机对照试验的Meta分析或系统评价；多个或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）D级无对照的系列病例分析或专家意见C级未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究，或病例对照研究治疗措施的证据等级（A级最高，D级最低）个体化处理结合新的进展参考指南原则综合患者具体病情指南内容提纲I院前处理：尽量减少时间延误Ⅱ急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备Ⅲ卒中单元Ⅳ急性期诊断与治疗（住院期间）（一）评估和诊断（二）一般处理（三）特异性治疗（四）并发症处理（五）早期康复（六）早期开始二级预防院前处理：现场处理及运送院前处理：现场处理及运送应避免应获取1.症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；2.近期患病史；3.既往病史；4.近期用药史应尽快1.非低血糖患者输含糖液体2.过度降低血压3.大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院(能24h进行CT检查和具备溶栓条件)中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期病史体检诊断和评估处理病史采集体格检查尽快进行•是否为脑卒中?•是缺血性还是出血性脑卒中?•是否适合溶栓治疗?•密切监护基本生命功能•需紧急处理的情况中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期Ⅱ急诊室诊断及处理按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐)卒中单元strokeunit药物治疗肢体康复健康教育心理康复语言训练收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(Ⅰ级推荐，A级证据)或神经内科病房(Ⅱ级推荐)接受治疗。推荐意见Cochrane系统评价：卒中单元降低脑卒中死亡、致残率Ⅲ卒中单元：组织化管理医疗模式评估和诊断病史和体征脑病变与血管病变检查实验室及影像检查选择诊断病因分型诊断流程一般处理吸氧与呼吸支持心脏监测与处理体温控制血压控制血糖控制营养支持特异性治疗改善脑血循环神经保护其他疗法中医中药急性期并发症的处理•脑水肿与颅内压增高•出血转化•癫痫•吞咽困难•肺炎•排尿障碍与尿路感染•DVT和肺栓塞Ⅳ急性期诊断与治疗脑病变与血管病变检查平扫CT：疑似脑卒中患者首选多模式CT：识别半暗带，对指导急性脑梗死溶栓治疗具有一定参考价值（超时间窗4.5h）标准MRI:(T1加权、T2加权及质子相)有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证等局限多模式MRI：包括弥散加权成像(DWl)、灌注加权成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。梯度回波/SWI可以发现CT不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或者抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据。脑病变检查中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期脑病变与血管病变检查•颈动脉双功超声•经颅多普勒(TCD)•磁共振血管成像(MRA)•CT血管成像(CTA)•数字减影血管造影(DSA)MRA和CTA可显示颅内的血管近段闭塞或狭窄，但对于远段分支显示不清。相对于CTA，MRA可以显示血管病变的同时清楚显示脑的病变是其优点。血管病变检查中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期实验室及影像检查选择1.平扫脑CT或MRI2.血糖、血脂肝肾功能和电解质3.心电图和心肌缺血标志物4.全血计数，包括血小板计数5.凝血酶原时间(PT)6.国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT)7.氧饱和度8.胸部X线检查（2010）1.毒理学筛查2.血液酒精水平3.妊娠试验4.动脉血气分析(怀疑缺氧)5.腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)6.脑电图(怀疑痫性发作)7.胸部X线检查（2014）所有患者都应做的检查部分患者必要时可选择的检查诊断流程（五步）第一步•是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变第二步•是否为缺血性脑卒中?CT？MRI排除出血性卒中第三部•脑卒中严重程度?可参考CSS、NIHSS、或SSS量表评分判断第四步•能否进行溶栓治疗?核对适应症和禁忌症第五步•病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变、和血管病变等检查资料确定病因（住院期间完成）中华神经科杂志，2010，43（2）146-152卒中严重程度采用量表评估及早期血管检查为II级推荐，其余为I级推荐；Doortoneedle=60分钟病因分型（TOAST）缺血性卒中大动脉粥样硬化型心源性栓塞性小动脉闭塞性其他明确病因型不明原因型中华神经科杂志，2010，43（2）146-152TOAST分型目的：有助于判断预后、指导治疗和制定选择二级预防策略中国缺血性卒中亚型CISS分型（Chineseischemicstrokesubclassification）﹡大动脉粥样硬化性（LAA）心源性卒中（CS）穿支动脉疾病（PAD）其他病因（OE）病因不明（UE）CISS分型主动脉弓颅内/颅外动脉穿支动脉闭塞动脉-动脉栓塞低灌注/栓子清除下降混合机制﹡SGao,YJWang,ADXu,etal.Chineseischemicstrokesubclassification[J].FrontiersinNeurology,2011,2(6):1-5有神经影像学显示责任病灶时，无论症状/体征持续时间长短度可以诊断脑梗死。但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续时间超过24小时为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患者症状不超过0.5～1h，溶栓患者的选择应对照相应的适应症和禁忌症进行。中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期急性脑梗死诊断：时间概念共识急性缺血性脑卒中的诊断标准（2014版）1.急性起病2.局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；3.症状体征持续时间不限（脑CT或MRI有责任梗死病灶时）症状体征持续24小时以上（脑CT或MRI无责任病灶时）4.排除其他疾病；5.脑CT或MRI排除脑出血。溶栓：应参照适应症，禁忌症选择患者影像学标准：1.脑CT或MRI有责任梗死病灶时：确诊的（definite）2.脑CT或MRI无责任梗死病灶时：可能的（possible）3.做临床研究可纳入确诊的、或可能的患者。急性缺血性卒中的诊断标准推荐意见1.对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐)2.在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐)3.应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐)4.所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐)，有条件应持续心电监测Ⅱ级推荐)5.用神经功能缺损量表评估病情严重程度(Ⅱ级推荐)6.应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐)，但在症状出现6h内不过分强调此类检查（但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机）7.根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152准备溶栓者，血压应控制在收缩180mmHg舒张100mmHg1缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能那个不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），避免血压急剧下降2卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg,无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗3卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施4急性期一般处理：血压调控有高血压病史且正在服用降压药物，病情稳定者，可在卒中24小时后恢复原有降压药物（2014指南）高血糖血糖超过11.110mmol/L可给予胰岛素降血糖血糖应控制在：7.7-10mmol/L低血糖血糖低于2.83.3mmol/L可给予10%-20%的葡萄糖口服或注射治疗（二）急性期一般处理：血糖调控特异性治疗：再灌注与脑保护特异性治疗改善脑血循环神经保护中医中药其他疗法中华神经科杂志，2010，43（2）146-152溶栓与血管内治疗抗血小板改善脑血循环扩张血管扩容抗凝降纤中华神经科杂志，2010，43（2）146-152特异性治疗：再灌注与脑保护特异性治疗：静脉溶栓静脉溶栓:（1）对急性缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应按照适应症和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）发病6h内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑给予尿激酶溶栓，应根据适应症严格选择病人使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）（3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（Ⅰ级推荐，C级证据）（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）特异性治疗：静脉溶栓（适应症，禁忌症、相对禁忌症和监护原则详见指南原文）发病3小时内有神经功能缺损症状的急性脑梗死年龄18岁或以上签署知情同意书静脉溶栓—适应症（3h内）14321.近3个月内有较重的头颅外伤或脑梗死；2.可疑蛛网膜下腔出血；3.近7天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；4.既往有颅内出血史；5.有颅内肿瘤、动静脉畸形，动脉瘤；6.近期颅内或椎管手术；7.血压过高：（收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg）8.活动性内出血9.急性出血倾向，包括血小板计数低于100×10^9/L或其他情况10.48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）；11.已口服抗凝剂者，INR1.7或PT15秒；12.目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT,INR,血小板数，ECT,TT，或恰当的Xa活性测定等）；13.血糖2.7mmol/L；14.CT提示多脑叶梗死（低密度影1/3大脑半球）静脉溶栓—禁忌症（3h内）静脉溶栓—相对排除标准（3h内）下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓，当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益）1.轻型卒中或症状快速改善的卒中；2.妊娠；3