病历文书之鉴别诊断

鉴别诊断-1-急性上呼吸道感染鉴别诊断；过敏性鼻炎：起病急骤，发作与环境或气温突变有关，鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，数分钟至1－2小时内痊愈，体检可见鼻粘膜苍白、水肿。流行性感冒：常有明显流行，起病急，全身症状较重，常有高热、全身酸痛，但鼻咽局部症状较轻，鼻洗液中粘膜上皮细胞涂片，用荧光标记的病毒免疫血清染色、荧光显微镜检查阳性，病毒分离到流感病毒。支气管哮喘；干咳为主，夜间凌晨加重，抗生素和镇咳药物治疗无效，常同时伴有变应性鼻炎，异位性皮炎等其他变态反应性疾病。肺结核：常有结核中毒症状，如午后潮热、盗汗、乏力、体重减轻等，有干咳、咯血，胸部X线有助诊断，痰结核杆菌阳性可确诊。脑梗塞：1.常见病因为动脉粥样硬化；2.多于安静时发病；3.起病较缓慢；4.多无头痛及呕吐；5，意识清楚，6，血压正常，7.颈软，无脑膜刺激征，8.眼底显示动脉硬化，典型病例根据上述特点可与脑出血鉴别，但大面积脑梗死因有明显头痛，呕吐、昏迷，临床表现与壳核内囊出血相似，而小量出血因无头痛、呕吐、脑膜刺激征及意识障碍,脑梗塞CT表现为低密度灶。蛛网膜下腔出血：1.可发生任何年龄，2.突发的剧烈头痛，3.颈项强直，脑膜刺激征明显，4.眼底多有视网膜出血或玻璃体下出血，5无偏瘫等神经定位征，CT可鉴别。脑出血：常在活动时起病，发病时血压急剧升高，症状很快达到高峰，常有头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、瞳孔不等大、脑膜刺激征阳性，及含红细胞脑脊液，CT可确诊，表现为高密度病灶。一.急性支气管炎鉴别：（1）流行性感冒：a常有流行性病史；b起病急骤，全身症状重，可出现高热、全身肌肉酸痛、头痛、乏力等症状，但呼吸道症状较轻；c根据病毒分离和血清学检查结果可确定诊断。（2）急性上呼吸道感染：a鼻咽部症状明显；b一般无显著的咳嗽、咯痰；c肺部无异常体征；d胸部x光线检查正常。（3）支气管哮喘（咳嗽变异性哮喘）：1.干咳为主，夜间和凌晨加重；2.抗生素和镇咳药物治疗无效；3.常同时伴有变应性鼻炎、弃位性皮炎等其他变态反应性疾病。（4）其他疾病：支气管肺炎、肺结核、肺脓肿、麻疹、百日咳等多种疾病和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等药物均可能出现类似急性气管－支气管炎的临床症状，应根据这些疾病的临床特点一加以鉴别。二.慢性支气管炎鉴别：（１）支气管哮喘：a多于幼年即发病；b一般无慢性咳嗽、咯痰史，而有反复喘息发作史，以凌晨和夜间多见；c发作时两肺闻及广泛的哮鸣音，缓解期心肺听诊无异常；d常有个人或家族过敏性疾病史；e过敏原皮试结果阳性，血清lgE增高。（２）支气管扩张：a合并感染时咯大量脓痰；b常反复咯血；c肺部听诊闻及“固定性”湿罗音；d可有杵状指（趾）；ex线可见肺纹理粗乱，呈卷发样或蜂窝状。支气管造影和高分辨力ＣＴ可明确诊断。（３）肺结核：a常有结核的中毒症状，如午后潮热、盗汗、泛力、体重减轻等；b常有干咳、咯血；c胸部x线有助于诊断；d痰结核杆菌阳性可确诊本病。（４）肺癌：a常有刺激性咳嗽和持续痰中带血；b可有胸痛、消瘦等症状；c胸x线可见团块或结节状阴影，或呈肺不张、阴塞性肺炎的改变；d痰脱落细胞和纤维支气管镜活检可明确诊断。（５）矽肺及其他尘肺：a有粉尘和职业性接触史；b胸部x线可见矽结节，肺门阴影扩大及网状纹理增多。三.肺结核鉴别诊断（６）肺癌：中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似，周围型鉴别诊断-2-肺癌可呈球状，多有刺激性咳嗽、胸涌及进行性消瘦。胸部x线及胸部CT有助于与肺结核的鉴别。肺结核可与肺癌并存，须注意发现。（2）肺炎：典型肺炎球菌肺炎与浸润型结核区别不难，而病情进展较快的浸润型肺结核，若扩大到整个肺叶，形成干酪样肺炎，则易被误诊为肺炎球菌肺炎。典型肺炎球菌肺炎起病急骤，有高热、寒战、气急等症状，咯铁锈色痰，x线征象病变常局限于一叶，抗生素生治疗有效。干酪性肺炎则多有中毒症状，密度不均，可出现虫蚀样空洞，抗结核治疗有效，痰中易找到结核菌。（3）肺脓肿：肺脓肿空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。此外，肺脓肿起病较急，高热，咯大量脓痰，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及嗜中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。慢性纤维空洞型肺结核合并感染时易与慢性脓肿混淆，后者痰结核菌阴性。(4）支气管扩张：有慢性咳嗽、咯痰及反复血史，须与慢性纤维空洞型肺结核鉴别。但支气管扩张的痰结核菌阴性，x线胸片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，胸部CT有助于确诊。（5）慢性支气管炎：老年慢性支气管炎的症状酷似慢性纤维空洞型肺结核，且近年来老年人肺结核的发病率有所增高，须认真鉴别，及时x线检查有助确诊。（6）其他发热性疾病：各型肺结核常有不同类型的发热，因此肺结核常是临床上发热原因不明的主要鉴别对象，如伤寒、败血症、白血病、纵隔淋巴瘤及结节病等。须根据病史、体检、x线的动态观察及细菌学检查等判断。二：消化系统：胃溃疡鉴别诊断（1）功能性消化不良：功能性消化不良是一类有消化不良症倏而无溃疡等器质性病变的疾病，多见于年轻妇女，本病有上腹痛、饱胀、嗳气、反酸、食欲减退、烧心等消化不良等症状，与消化性溃疡极为相似，两者的鉴别有赖于胃镜和x线检查。（2）慢性胃炎：慢性胃炎常有上腹痛和其他消化不良症状，易与消化性溃疡相混淆，两者的鉴别主要依靠胃镜检查。（3）慢性胆襄炎和胆石症：本病的疼痛常与进食物有关，疼痛位于右上腹，并可放射到背部，伴有发热、黄疸。可能助于B超或逆进胰胆管造影（ERCP）进行鉴别诊断。（4）胃癌：溃疡型早期胃癌的临床表现可酷似良性溃疡，甚至治疗后也可愈合，极易造成误诊，两者难以从症状上加以区别，必须依赖胃镜或X线检查，并在胃镜下采取黏膜活检做病理组织学检查。对于临床怀疑为恶性溃疡而一次活检没有找到癌细胞的病人，必须重复采取胃黏膜送病理检查。对尚未证实为胃癌而又不能完全排除的病人，亦应严密随访观察。二.肠结核鉴别诊断（1）：肠功能紊乱：可出现无规律性腹痛、腹泻、便秘或大便干稀交替等症状，症状的发作和加重受精神因素的影响较明显，有的病人还伴有其他神经官能证症状。肠功能紊乱的病史虽长，一般状况良好，各项辅助检查均无异常。（2）结肠癌：结肠癌也可出现腹痛、腹消瘦、贫血、低热等症状，便发病年龄多在40岁以上，病程较短，多无结核病史，病变范围较局限且不累及回肠。（3）克罗恩病：克罗恩病亦可出现交替出现腹痛、腹泻、消瘦、低热等症状，但多无结核病史，病程更加漫长，症状的缓解与复发常交替出现、抗结核治疗无效。本病的病变主要位于回肠末端，呈节段性改变，x线和结肠镜检查对两者的鉴别有重要价值。（4）溃疡性结肠炎：溃疡性结肠炎主要病变位于左半结肠，主要症状为解黏液血便浓血样大便、大便次数频繁、有里急后重感和左下腹痛。由于其他部位的结肠也可爱累，特别是出现“倒灌性回肠炎”时，右下腹痛和腹泻等症状均类似于肠结核的表现，要注意加以鉴别。鉴别诊断-3-三.肠易激综合征鉴别诊断（1）肠道肿瘤：对于发病年龄在40岁以上，有肠道肿瘤家族史、腹痛、大便习惯改变等情况者，应注意排除肠道肿瘤，可通过结肠镜或钡灌肠等检查来进行鉴别。（2）胰腺外分泌功能不全：胰腺外分泌功能不全可导致吸收不良，出现腹泻、腹痛等症状，可通过苏丹Ⅲ检测粪便脂类增加而确诊。（3）类癌综合征：类癌综合征除有分泌性腹泻外，还伴有颜面潮红、呼吸短促等情况，血清5-HT和尿5-HIAA测定有助于确诊。（4）乳糖不耐受症：乳糖不耐受症是渗透性腹泻的原因之一，其临床表现与肠易激综合征十分相似，可通过氢呼气试验或乳糖耐受试验加以鉴别。四、急性胆囊炎鉴别诊断（1）急性阑尾炎：急性阑尾炎时发热常不高，恶心、呕吐亦较轻，胆囊区可无压痛和叩击痛，x线平片有异位盲肠积气阴影。B超胆囊壁不增厚。(2)急性胰腺炎：急性胰腺炎时上腹部疼痛更加剧烈，呈刀割样，多位于上腹中部和左上腹部，疼痛向左腰背部放射；血、尿淀粉酶升高较急性胆囊炎更显著；B超可见胰腺呈弥漫性或局限性增大、胰腺回声减弱、胰管扩张等。(3)消化性溃疡伴穿孔：消化性溃疡伴穿孔的起病初常无发热，但疼痛剧烈且迅速蔓延至全腹，较早出现腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张等腹膜刺激征；肝浊音界缩小或消失；腹部x线检查可见膈下游离气体。(4)病毒性肝炎：病毒性肝炎是头痛、食欲减退、乏力等症状较明显，可伴黄疸、肝区钝痛和肝脏肿大，肝脏可有压痛，胆囊不大，墨菲征阴性；ALT增高，肝炎标志物检查呈阳性；B超等影像学检查无胆囊增大、胆囊增厚等表现。(5)右下肺炎：右下肺炎有发热、咳嗽、咯痰和胸痛等症状，且疼痛与呼吸运动有关，肺部听诊可闻及罗音减弱，胸部x线检查可发现肺炎的特征性改变。五、脑血管疾病一.脑梗死鉴别诊断：（1）脑出血：常在活动时起病，发病时血压急剧升高，症状很快达到高峰，常有头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、瞳孔不等大、脑膜刺激征阳性及含红细胞脑脊液等，影像学检查可确诊。（2）血栓－栓塞性脑软化：多见于年轻患者，发病急骤，病灶广泛，全脑症状明显，多因脑血流动力学紊乱，如脑血管痉挛或供血不足、淤滞、或心脏排血量减少等引起脑缺血、缺氧所致。（3）非动脉硬化性脑梗死：非动脉硬化性脑梗死包括有心源性栓子、感染性菌栓、脓栓、虫栓、肿瘤转移癌栓引起的梗死以及血液病如镰状细胞贫血，真性红细胞增多症、某些结缔组织疾病的血管炎等引起的梗死。本类患者无动脉硬化，但都具有各病的相应典型病征，特别是儿童、青少年患者更应引起注意。六、心力衰竭鉴别诊断（1）支气管哮喘：左心衰竭的夜间阵发性呼吸困难。应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病等器质性心脏病史，发作时必须坐起，心尖部常有奔马率，重症者肺部有干、湿性罗音，甚至咯粉红色泡沫样痰。后者多见于青少年有过敏史，并不一定强迫坐起，咯白色黏痰后呼吸困难可缓解，肺部听诊以哮鸣音为主。（2）肝硬化腹水伴下肢浮肿：应与慢性右心衰竭鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。（3）心包积液、缩窄性心包炎：由于腔静脉回流受阻同样可引起肝脏肿大、下肢浮肿等右心衰竭表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心电图检查可明确鉴别诊断-4-七、冠心病鉴别诊断：1.急性心肌梗塞：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，常伴心律失常，心力衰竭，和休克等，含服硝酸甘油多不能使之缓解，心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波，实验室检查示：白细胞计数、红细胞沉降率增快，心肌坏死标志物（肌红蛋白、肌钙蛋白T,CK－MB等增高）。2.肋间神经痛及肋软骨炎：本病疼痛常累及1－2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，肋软骨处或沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。3.心脏神经官能症：本病患者常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，患者常喜欢不时的吸一大口气或作叹息性呼吸，胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动，症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷，含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。八、晕厥鉴别：1.低血糖晕厥：多表现为头晕、乏力、饥饿感，恶心，出汗，神志恍惚，晕厥，甚至昏迷，因血糖偏低影响大脑的能量供应所致，多经当时测血糖可诊断。排尿性晕厥：多见青年男性，在排尿中或排尿结束时发作，持续约1－2分钟，自行苏醒，无后遗症。九、房扑鉴别1.窦性心动过速：心率：100－150次/分，有明显P波，可见等电位线。心室律可有一定变化，而心房扑动时心室率固定或成倍增减。2.心房颤动:心房律为450－600次/分，P波消失，以f波，f波的电压、f－f间距绝对不等，心室律变化很大，QRS波幅度、R－R间距均彼此不等，心房扑动的F波的电压及F－F间距是相等的，心室律规则或成倍数关系增减，QRS波电压相同。十、高血压病鉴别诊断：1.嗜铬细胞瘤：多发于青壮年