放射治疗的进展与泌尿系肿瘤的放疗

放射治疗的进展及泌尿系肿瘤的放疗广州医学院第一附属医院牛道立肿瘤的三大治疗手段手术治疗化疗放射治疗1.恶性肿瘤治愈率为45%（1）22%为手术治愈（2）18%为放疗治愈（3）5%为化疗和其他2.在55%失败的患者中（1）18%未控或复发（2）37%为肿瘤转移WHO统计报告-1998ResultsfromWHODatabase我国的统计结果在恶性肿瘤病人中，75－85%在治疗过程中采用了放射治疗放射治疗的发展年轻学科，只有100多年的历史边缘学科发展迅速三维适形放疗(CRT)80年代末影像引导放疗(IGRT)调强放疗(IMRT)生物调强放疗(BIMRT)自适应放疗(ART)90年代初90年代末2000年后2004年后放射治疗的发展20??年多维适形…..(MDCRT)放射治疗新潮流三维适形适形调强生物调强精确定位精确计划精确治疗21世纪的主流将是三维适形放疗（3DCRT）和适形调强放疗（IMRT）生物调强将是未来二十年的发展方向放射治疗新潮流IMRT：三维调强适形放射治疗射线束输出强度可非均匀任意调节射野形状及照射剂量与靶区形状吻合CT-Sim＋逆向计划＋调强治疗机调强放疗IntensityModulatedRadiationTherapy（IMRT）传统的放疗希望得到的剂量分布实际的剂量分布传统射束成形调强放疗（IMRT）调强装置传递的线束希望得到的剂量分布实际的剂量分布适形放疗与调强放疗的剂量分布比较100%剂量曲线适形放疗调强放疗放疗的主要设备诊断计划设计摆位验证治疗随访计划确认CT定位放射治疗流程我院放疗设备三维适形调强放疗平台Lantis网络ModuLeaf微型多叶光栅SiemensOncor直线加速器Pinnacle3治疗计划系统CT-SimCT模拟工作站GatingSystem呼吸门控系统EPID实时射野成像PET-CT生物靶区定位系统MapCheck剂量验证系统攻克肿瘤的原子弹：加速器放疗作用原理放射线通过物理、化学、生物作用，破坏细胞的结构（DNA损伤）及生长，包括癌变细胞及正常细胞，由于癌变细胞的快速增长，对射线更敏感，且正常细胞的再修复能力超过癌变细胞，最终癌变细胞死于放射线前列腺癌的治疗方法治疗前根据血清PSA浓度、肿瘤分期、临床分期，判断预后，制定治疗方案低危PSA10ng/ml,Gleason6分，T1、T2a中危PSA10-20ng/ml,Gleason7分，T2b、T3a高危PSA20ng/ml,Gleason8-10分，T3b泌尿系统肿瘤的放射治疗前列腺癌的治疗方法低危病人局部根治方法根治性手术根治性放疗中危病人综合治疗根治性手术＋术后放疗＋内分泌治疗高危病人综合治疗放射治疗＋内分泌治疗前列腺癌的放射治疗放射治疗是前列腺癌的重要治疗手段1.在欧美1/3的病人首程采用根治性放疗2.放疗＋内分泌治疗提高了局控率和生存率3.放疗是晚期或转移病人的有效的姑息性治疗手段前列腺癌的放射治疗组织间插植放疗外照射放疗前列腺癌的组织间插植放疗将放射源粒子植入前列腺组织。主要放射源有125I，192Ir，103Pa，198Au。CT扫描后，在TPS中算出剂量分布。放疗医师根据TPS放射源分布，利用专用施源器将放射性粒子经会阴或耻骨上植入前列腺内。此方法对病人性功能影响很小，但放射性粒子是否如TPS中准确分布取决于放疗医师的操作技术。许多前列腺癌治疗后局部复发，即因为放射性粒子在前列腺内分布不均匀。前列腺癌的放射治疗术后辅助性放射治疗的指征1.切缘阳性2.前列腺包膜受侵或病理T3、T43.术后PSA持续升高4.Gleason评分8－10分前列腺癌的常规外放疗（一）照射野设计：前后野＋双侧野盒式照射前列腺癌的常规外放疗（二）放疗剂量：单次剂量1.8-2Gy，5次/周T1a（A1）期：65GyT1b（A2）和T1c（B0）期：70GyT3~T4（C）期：72GyD1期（淋巴结转移）：姑息性60Gy-65Gy全盆腔照射：45Gy（后缩野局部加量）前列腺癌的常规外放疗（三）放疗反应及并发症骨髓抑制消化道反应泌尿系统反应下肢水肿全盆腔照射或总剂量大于70Gy者并发症明显正常组织耐受剂量直肠60Gy≤50%体积70Gy≤25%体积膀胱60Gy≤50%体积股骨头60Gy≤5％体积放疗反应及并发症骨髓抑制常见于全盆腔照射病人，白细胞少于3.0×109/L应暂停放疗，给予升白药，白细胞下降明显者还应输血。放疗反应及并发症消化道反应因直肠和部分小肠受照射，病人有食欲缺乏，腹泻，里急后重等反应。直肠反应严重者有黏液便或便血。反应轻者使用粘膜保护剂和解痉药，静脉用小剂量激素灌肠可缓解直肠反应。严重的直肠反应需要激光止血或外科手术治疗。痔疮史者放疗可加重痔疮症状。嘱咐病人少食用动物脂肪，多食绿色蔬菜。放疗反应及并发症泌尿系统反应主要是膀胱炎，出现尿频、尿急、尿痛、甚至血尿（出血性膀胱炎）。予解痉抗炎处理可缓解急性膀胱反应。有5％病人放疗后会出现慢性膀胱炎，5％病人出现尿道狭窄（接受过经尿道前列腺切除术【TURP】者更易出现）放疗反应及并发症下肢水肿单纯放疗者下肢水肿不多见，若放疗前曾行盆腔淋巴结清扫术则有30％的可能发生。表现为双下肢、阴囊、阴茎水肿。站久加重。由于系淋巴通路的破坏，所以此种水肿较难治疗，予甘露醇等脱水剂，或激素治疗可暂时缓解。前列腺癌的三维适形放疗（3D-CRT）Why3D－CRT？前列腺癌疗效与放疗剂量有很大关系。Pollack报道放疗剂量≤67Gy组四年化疗无病生存率为54％，67～77Gy组为71％，＞77Gy组为77％。20世纪80年代，国外开始挡铅的方式进行适形放疗，使前列腺局部剂量达76Gy，而不良反应发生率10％。进入90年代，随着多叶光栅（MLC）和治疗计划系统（TPS）的不断完善，局部剂量被提高至78～80Gy。取得了不错的疗效。前列腺癌的三维适形放疗（3D-CRT）适应症：局限性前列腺癌单纯放疗或放疗＋辅助内分泌治疗常规放疗后局部加量（包括全盆腔照射后）根治术后或内分泌治疗后局部复发行组织间插植术后补充外放疗前列腺癌的三维适形放疗（3D-CRT）确定靶区至少应包括整个前列腺。并勾画直肠、膀胱、双侧股骨头前列腺癌的三维适形放疗（3D-CRT）布野：5～7个，一般单数野避免对侧照射。前列腺癌的三维适形放疗（3D-CRT）治疗剂量单次量1.8～2.5Gy，局限性前列腺癌总剂量可至70Gy；靶区中若包含精囊，则至60Gy后缩野至前列腺再追加剂量；姑息性治疗全盆腔照射后，肿瘤局部追加剂量至60Gy前列腺癌的三维适形放疗（3D-CRT）不良反应Perez报道3DCRT的不良反应较常规外照射放疗有很大程度的减轻，主要原因是直肠和膀胱等正常组织受照体积明显减少。前列腺癌的三维适形放疗（3D-CRT）不良反应腹泻发生率常规放疗组为9％～21％，3DCRT为3～6％；直肠反应发生率常规放疗组为12％，3DCRT组为3％；排尿困难发生率相差无几（因3DCRT对前列腺中通过的尿道不能加以保护）前列腺癌的三维适形放疗（3D-CRT）3DCRT的评价局限性前列腺癌的治疗中，3DCRT明显比常规放疗更能保护周围正常组织，并能提高肿瘤的照射量，而前列腺癌的局控率与照射剂量正相关。但因3DCRT的技术限制，要想在控制不良反应的情况下再进一步提高肿瘤照射剂量似乎不太可能。前列腺癌的调强放疗（IMRT）WhyIMRT？局限性前列腺癌的治疗中，3DCRT明显比常规放疗更能保护周围正常组织，并能提高肿瘤的照射量，而前列腺癌的局控率与照射剂量正相关。但因3DCRT的技术限制，要想在控制不良反应的情况下再进一步提高肿瘤照射剂量似乎不太可能。前列腺癌IMRT的优势减少复发－提高靶区剂量，改善局控率减少并发症和副作用－降低靶区周围正常组织受量减少患者急性反应的发生－提高靶区剂量均匀度提高治疗的效率－缩短疗程及良好的生物效应75.6Gy60Gy膀胱癌的放射治疗表浅型T1、G3病例，经尿道肿瘤切除后配合同步化放疗可提高局控率和生存率肌壁浸润型T2病例经尿道最大限度切除后配合术后同步化放疗可作为根治性膀胱切除的替代治疗存在手术禁忌的病例可行根治性放疗术后具有局部复发高风险病例（切缘不净、高分级、T4b）行术后放疗晚期病例行姑息性放疗能有效改善血尿、疼痛等症状膀胱癌的放射治疗（一）照射野设计：前后野＋双侧野盒式照射（二）放疗剂量：单次剂量1.8-2Gy，5次/周，根治性放疗为60-66Gy，术后辅助放疗50Gy，若有病灶残留需缩野推量至根治量膀胱癌的放射治疗（三）治疗靶区CTV1预防照射区域包括膀胱、近端尿道、区域淋巴结，CTV2包括膀胱及周边2cm外放边界(四）不良反应与前列腺癌照射的不良反应基本相似肾癌的放射治疗术前放疗适用于局部晚期或病程进展快、恶性程度高、巨大肾癌患者，通过术前照射使局部病变缩小，提高手术切除率及减少手术引起的肿瘤播散或种植一般采用前后二野对穿照射，靶区包括患侧肾脏及邻近受侵组织，注意避开检测肾脏和脊髓，照射剂量40Gy肾癌的放射治疗术后放疗适应证：肾床有残留肿瘤肿瘤穿透包膜达肾周脂肪组织区域淋巴结受侵肾静脉受侵在手术过程中肾床受肿瘤污染肾癌的放射治疗术后放疗可降低局部复发率从而提高肾癌的生存率由于肾癌术后原肾床为小肠和肝脏填充，应注意对肝脏、小肠、对侧肾脏和脊髓加以保护利用TPS，一般采用等中心三野照射，放疗剂量50Gy，若有病灶残留需缩野推量至根治量肾癌的放射治疗姑息性放疗适应证：肾床肿瘤复发区域淋巴结复发远处淋巴结转移肺或骨等远处转移肾癌的放射治疗不良反应主要表现为食欲不振、恶心等放射性肾炎临床表现：高血压、贫血、氮质血症、蛋白尿、肾功能衰竭等对右肾癌往往部分肝脏会被照射，如照射面积过大、剂量过高可引起放射性肝炎放疗的发展方向分子放疗3D-RT1.影像指导放疗2.一天一靶技术精确定位1.影像靶区融合2.生物靶区确定3.细胞基因显像精确照射1.物理优化CRT/IMRT2.重粒子放疗5D-RT(4D+Biology)1.TCP/NTCP预测2.生物适形调强放疗的明天GeneLevel1.时辰放疗2.敏感基因研究3.肿瘤特异药物4D-RT(3D+Time)1.适时照射2.适应照射放射治疗的明天FutureofRadiationOncology