四川省住院病历评定标准(试行)2016年讨论稿

项目扣分分值1首页项目填写完整、正确、规范1★首页空白单项否决丙级2患者基本信息完整、正确、规范2患者基本信息错填或漏填1/项3患者基本信息填写不规范0.5/项3门（急）诊诊断、出院诊断、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照4门（急）诊诊断漏填或错填24出院诊断确切、依据充分，主次排列有序5出院主要诊断错填56出院其他诊断漏填或错填2/项5手术及操作名称正确、主次排列有序7主要手术操作名称漏填或错填58其他手术操作名称漏填或错填2/项6入院时情况、出院情况按要求填写9入院、出院情况漏填或错填1/项7药物过敏、血型，输血反应、输血品种逐项认真填写10药物过敏、血型、输血反应漏填或错填2/项8麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写11麻醉方式、切口愈合等级漏填或错填2/项9有病理诊断报告首页应填写12有病理报告，主要病理诊断漏填或错填210医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名13首页医师未签名或签名错误0.5/项11首页其他项目填写完整规范，如：诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限。14首页其他项目未填写、填写错误或填写不规范0.5/项12首页费用信息准确、完整15首页费用信息漏填或错填0.5/项基本要求缺陷内容病案首页10四川省住院病历质量评定标准（2016年讨论稿）科室：病案号：住院医师：主/副主任医师：第1页项目扣分分值基本要求缺陷内容1★无入院记录（或再入院记录）单项否决丙级3★非执业医师书写入院记录无上级医师签名单项否决丙级4主诉描述错误或与现病史不符35现病史记录不全26现病史陈述者未签字27无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者乙级8发病的时间未记录29起病缓急描述不清210未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺213未描述发病以来一般情况或欠缺214未描述既往疾病史25)一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。15未描述既往传染病史216未描述既往输血史217未描述既往食物或药物过敏史218未描述既往预防接种史219未描述既往手术外伤史220未描述个人史521未描述婚育史222)主要症状特点、发生的部位、性质、持续时间、程度及病情变化的发展情况。11未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性症状4)发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊检查，诊断，治疗以及疗效。6)入院记录（或再入院记录）未在患者入院后24小时内完成。2现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病1)发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因2主诉要突出病人主要症状+体征+持续时间，简明扼要，能导出第一诊断描述必须符合规范性语言要求，有鉴别诊断资料。33)伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状12未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果或欠缺入院记录201乙级3既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。第2页项目扣分分值基本要求缺陷内容22未描述家族史223儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史224无体格检查乙级25无专科体格检查(按专科要求)乙级26查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项2/项27查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征2/项28入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清229入院记录无入院初步诊断530入院记录无记录的医师签名531再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结232入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏5入院记录204个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。5婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。6家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。7体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录8辅助检查：与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号9初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。10再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（再次或多次入院记录评分标准同入院记录）第3页项目扣分分值基本要求缺陷内容11入院诊断：上级医生首次查房确定的诊断1未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录乙级2首次病程记录无病例特点33★首次病程记录无诊断依据单项否决丙级4首次病程记录无鉴别诊断乙级5首次病程记录诊断依据不全36首次病程记录无诊疗计划乙级7首次病程记录诊疗计划不全面、不具体58病程记录无经治医师签名5/次12病程记录重要病情变化、体征变化记录未记录或记录不全5/次入院记录2010再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（再次或多次入院记录评分标准同入院记录）12初步诊断及入院诊断的疾病名称规范，主次排列有序，诊断有变化应随时修正诊断13有医生亲笔签名（记录者和审阅者），入院记录（或再次入院记录）由经治医生在患者入院后24小时内完成1首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划,记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。2日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。9病程记录病情稳定患者未能在规定时间内（至少3天记录一次病程记录）及时完成病程记录510病程记录病重患者，未能在规定时间内（至少2天记录一次病程记录）及时完成病程记录611病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次）及时完成病程记录83疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断，对治疗中的难点进行分析讨论。病程记录25第4页项目扣分分值基本要求缺陷内容13病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见3/次14重要的治疗措施未记录或记录不全3/次15病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析3/次16无重要辅助检查记录、无对检查结果异常的分析或检查不合理3/次17无对检查结果异常的相应处理意见、无危急值报告3/次18重要操作未记录或记录不规范、不完善3/次19未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明5/次20抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》乙级21★抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》无指征使用抗菌素或者越级使用抗菌药物单项否决丙级22修改诊断时，未记录修改理由323无病危(重)通知书乙级25病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录乙级26入院48小时内无主治医师首次查房记录乙级29上级医师查房记录无本人审阅及签名3/次30未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录乙级3疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断，对治疗中的难点进行分析讨论。4病程记录及时记录各种检查结果的临床意义、有分析、处理意见及效果。5重要诊疗的名称、方法、疗效及反应，重要医嘱的修改及其理由要有记录6有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及操作后患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。24病危(重)通知书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存）2/项27入院72小时以上无副主任(主任)医师首次查房记录或上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划及缺对病情评估。3282/次上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见或住院期间每周内无副主任医师以上的医师查房记录；上级医师查房内容与下级医师查房完全雷同，教学病历上级医师查房内容未体现国内外新进展。7上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成，记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现，及时反映上级医师查房和会诊医师的意见，对病情的分析，对诊断治疗及预后的具体意见，能反映三级医师查房意见。病程记录25第5页项目扣分分值基本要求缺陷内容8长期住院病人每月应写一次阶段小结31★抢救病人无抢救记录单项否决丙级9治疗用药或手术适应症选择合理10更改重要医嘱要记录更改原因及效果33确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录535死亡病人无死亡通知书236死亡病人无死亡病例讨论记录或一周内未进行讨论538死亡病例无是否尸检告知114有抢救医嘱时应有抢救记录39无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操作记录541无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成（接班记录24小时）乙级42交（接）班记录未按规定书写243转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录乙级44无阶段小结或阶段小结未按规定书写345会诊病人无会诊记录（会诊单）乙级322/项抢救记录描述不清（病情变化情况、抢救时间、措施及抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称）或抢救记录无标题342/项疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见）372/项死亡病例讨论记录描述不清（科主任或副主任医师以上人员主持、参加人员姓名、专业技术职务及记录日期、记录者的签名无死亡病例讨论记录具体讨论意见及主持人小结意见）死亡病历有按时间记录的抢救经过记录（包括何级医师在场参加抢救）及死亡讨论综合意见，是否尸检告知。抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。11交班记录、接班记录、转入记录、转出记录,交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。会诊记录应在规定时间内填写完整并有会诊标识，住院时间超过30天应有阶段小结。12新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并记录13有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服务的病人（如：输血、放疗、化疗、有创检查、麻醉等）均有病人同意书记录15自动出院者，应记录注明，并有病人及其委托人或家属的签名402/项有创诊疗操作记录描述不清（操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名）16输血治疗知情同意书是指输血前