2013.6.19重症手足口病的识别与护理

重症手足口病的识别与护理东医疗区护理办陈云秀2013.6.19概述手足口病是一种肠道病毒病,具有肠道病毒感染的共同特征。从最常见的无症状或仅有轻度不适,至严重的并发症甚至死亡均可发生。临沂市手足口病近几年情况1、发病与流行一致、病毒与病情轻重一致且交替出现。2、重症病例逐渐下降，呼吸机抢救例数减少，抢救成功率提高。3、患儿就诊时间提前。4、救治经验（临沂模式）逐渐提高：三早(早发现、早诊断、早治疗），六关（门诊关、入院关、流程关、筛查关、健康教育关、服务关）。5、家长及基层医务人员重视程度提高。6、中医药治疗。7、手足口病疫苗。2013年手足口病情况估计1、目前情况。2、病毒类型。3、以往流行的规律。4、以EV71为主，重症病例多。手足口病救治(临沂模式）“三早、六关”：早发现、早诊断、早治疗，门诊关、入院关、流程关、筛查关、健康教育关、服务关。门诊和病房、病房之间，诊断和沟通统一门诊、病房治疗方案统一（血常规、胸片、脑电图、病毒抗体）门诊入院指征、入住科室、处理措施统一出院指征统一（体温正常超过48小时或病程超过5天，无特殊情况）疫情上报统一流行病学特征传染源：病人和隐性感染者传播途径：多途径传播但以接触传播为主，易感人群：普遍易感，成人隐性感染，可反复感染流行特征地区分布：极为广泛，无严格地区性；季节分布：四季均可发病，冬季发病较少见，夏秋季多见；流行方式：暴发流行后散在发生，流行期间,托幼机构易发生集体感染。病原学（一）病原型别很多,均属微小核糖核酸病毒科(Picorna)、人肠道病毒属；型别有CoxA5、10、16、19型及EV71型和新肠道病毒，最常见为CoxA16及EV71型，有的报导ECHO及CoxＢ组某些型也可引起,有待进一步证实。病原学（二）70年代前,主要为CoxA16引起,随后EV71逐渐增多日本病原学研究证实是由CoxA16及其变异株和EV71型交替出现,但以某个型为主；CoxA16变异株出现,可能人群中抗体阳性率高,在抗体影响下诱导而成；我国80年代以CoxA16为主,89年从成人病人分离出EV71型，1998-1999年流行,各地报导均以EV71型为主。病原的生物特性（一）病原虽然型别多样,但却有许多共同的生物特性来源于人体,引起肠道暂时性感染,可由消化道和鼻咽部分离出病毒,在正常人体血清和血制品中可发现特异性抗体；对乙醚有抵抗力，20%乙醚、4℃作用18ｈ,仍保留感染性（病毒结构中不含脂质）；病毒颗粒呈球形,直径20～30nm。病原的生物特性（二）耐酸试验是区别肠道病毒与鼻病毒、口蹄疫病毒的方法之一，前者在PH3.5仍然稳定,而后者不稳定；对阳离子稳定性；对已知抗菌素及化学治疗药物具有抗性；75%酒精5%来苏对肠道病毒没有作用,对乙醚,去氯胆酸盐等不敏感；对紫外线及干燥敏感；氧化剂、甲醛、碘酒能使其灭活。临床表现潜伏期一般2～7ｄ,无明显前驱症状；多数病人突然起病；约半数病人发病前1～2ｄ或发病的同时有发热,多在38℃左右。四部曲——主要侵犯手、足、口、臀四个部位；四不像——疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘；四不特征——不痛、不痒、不结痂、不结疤。合并症病毒会侵犯心、脑等重要器官，警惕暴发性心肌炎；近年发现EV71较CoxA16更易发生无菌性脑膜炎，合并有中枢神经系统症状的人，以2岁以内患儿多见；中枢神经系统症状的临床分级：1.Ⅰ级为肌痉挛、共济失调、肌痉挛且共济失调；2.Ⅱ级为肌痉挛和脑神经受损；3.Ⅲ级为脑干受损，短暂肌痉挛后呼吸衰竭、循环衰竭、昏迷、眼反射消失、呼吸停止，多在入院12h内死亡。观察要点生命体征的观察■严密监测体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，若患儿年龄＜3岁，精神差，持续高热不退，肌阵挛明显，血压偏高，应给持续心电监护。定时测量体温，体温37.2℃以上的患儿，给予测量体温q4h并记录；38.5℃以上测量体温qh并记录；39℃以上测量体温q1/2h并记录；若患儿体温持续39℃以上且不易退去，要严密观察。心率＞150次/分或＜80次/分，突然增快或减慢，心律不齐等均提示病情重.生命体征的观察血压120/80mmHg以上要给测血压q1/2h，收缩压＞130mmHg，舒张压＞90mmHg给测血压10分钟或5分钟一次，严密监测，警惕循环衰竭。特别注意呼吸频率和节律的变化，若出现呼吸浅促、呼吸困难、呼吸节律改变（呼吸暂停、双吸气、叹息样及抽泣样呼吸）、口唇发干、口吐白色、粉红色或血性泡沫痰要及时给予气管插管，进行机械通气。神经系统症状的观察注意有无神经系统受累情况。病情危重的表现：患儿哭闹明显或伴有拍头抓发等动作；出现眼球震颤、双目凝视、上翻或斜视；睡眠过多；肌阵挛频繁或伴有肢体抖动、走路不稳等。以上都提示病情较重，有并发肺水肿、肺出血的危险。密切监测血糖的变化入院时常规测随机血糖。血糖＞11.0mmol/l者给测血糖q2h，血糖＞13mmol/l者给测血糖qh。若患儿血糖高（＞11.0mmol/l），血压高（收缩压＞130mmHg舒张压＞90mmHg），心率快（＞180次/分），警惕呼吸循环衰竭，及时通知医生。观察患儿末梢循环状况注意勤摸患儿手脚，观察皮肤颜色及温度。进行毛细血管充盈时间测试：方法：指压患儿脚后跟，放松后观察血流恢复情况，时间超过3秒为循环较差。四肢末端发凉，皮肤发花，特别是四肢出现大理石样斑纹提示进入危重症期，要积极抢救。消化道症状的观察观察患儿食欲的变化；注意有无恶心呕吐，呕吐时是否呈喷射状；观察呕吐物的颜色和性质，如呕吐咖啡样物质表明应激性溃疡发生，提示脑损伤严重。手足口病重症识别要点小结高热不退血压高：＞130/90mmHg呼吸节律改变血糖高：＞11mmol/L心率快：＞150次/min或＜80次/min神经系统受累表现末梢循环差其他：哭闹不止等护理一般护理合理饮食给患儿高营养、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐，食物应清淡、温和、无刺激。口腔护理患儿因口腔溃疡疼痛而拒食、流涎、哭闹、不眠等，要保持口腔清洁，饭后用生理盐水漱口，对不会漱口的患儿用棉棒蘸生理盐水轻擦口腔。康复新液口服或漱口。皮肤护理患儿衣服、被褥清洁、柔软、舒适、经常更换；剪短指甲，防止抓破皮疹；及时清理大小便，保持臀部清洁干燥。心理护理患儿由于处于陌生环境，加上害怕穿刺带来的疼痛容易产生紧张恐惧心理，护理人员应以和蔼可亲的态度关心、体贴和爱护患儿，取得患儿的信任，消除其恐惧心理。对于稍大点的患儿要以鼓励的方式取得合作，不可恐吓威胁。高热的护理体温38.5℃以下不主张退热，体温超过38.5℃以物理降温为主，多喂水，可给温水擦浴。体温超过39.0℃除遵医嘱给药物降温外，头部及大血管处置冰袋。头部冷敷除降温外主要是保护脑细胞、降低氧耗，可用自制冰帽：方法为：用患儿纸尿裤（大号）接冷水，使整个纸尿裤都均匀湿透，然后放入冰箱冷冻，待纸尿裤结冰至松软适宜时拿出敷在患儿整个头部，既经济又实用。并发脑干脑炎的护理危重症病人收入ICU专人看护。保持呼吸道通畅，头肩部抬高15°；给高流量吸氧；持续心电监护监护；留置胃管，导尿；确保两条输液通道，并保证通畅；并发脑干脑炎的护理根据病情需要合理安排输液顺序，与医生沟通后把急救药物先用上，甘露醇30分钟内快速滴入；输液速度要适宜，除甘露醇快速滴入外，其他药物缓慢匀速给入，最好用输液泵，避免加重心脏负荷。并发脑干脑炎的护理末梢循环差、肢端发凉者予热水袋足底保暖，注意温度适宜（水温不超过50摄氏度），避免烫伤。及时采集标本送检，了解病情动态变化遵医嘱抽取血标本及时做血常规、大生化、血气分析等检查，尽量集中采血以减少患儿痛苦及对患儿血管的损伤。用药的护理静脉输注免疫球蛋白时密切观察有无变态反应，患儿一旦出现荨麻疹、咳嗽、发热应立即停用。原则上体温38℃以上暂不予输注免疫球蛋白。大量使用甲泼尼龙时遵医嘱应用制酸剂，预防消化道溃疡和出血。观察口腔粘膜的变化。应用甘露醇、复方冬眠灵、葡萄糖酸钙等高渗药物时，要注意观察穿刺部位，如有外渗及时采取措施，防止局部皮肤坏死。消毒隔离每天开窗通风至少2次，每次30分钟，并用动态空气消毒机定时消毒；地面、墙壁、床头物体表面用500mg/l含氯消毒剂溶液擦拭，每天两次，污染时随时消毒；使用一次性呼吸管路及呼吸治疗装置；一次性被服用后统一焚烧；病人排泄物和呕吐物用漂白粉或含氯消毒剂以1：20的比例混匀后放置2h后倒入厕所下水道；护理每一位患者后均进行手卫生或手消毒，戴手套者更换手套；病人转床、出院或死亡后，床单元进行终末消毒。机械通气的护理应用指征:呼吸形式严重异常，如呼吸频率35-40次/分钟或6-8次/分钟，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失。血气分析提示严重通气和氧合障碍。出现肺水肿、肺出血时应立即给予气管插管进行机械通气。血气分析提示严重通气和氧合障碍常用模式同步间歇指令通气(SIMV)/压力控制通气(PCV)同步间歇指令通气(SIMV)/压力支持通气(PSV)（用于撤机前的过渡模式）机械通气参数的调整潮气量：依据体重选择5-15ml/kg;现在提倡肺保护策略，给予小潮气量，6-10ml/kg.呼吸频率:新生儿:35-50次/分,婴幼儿:25-35次/分,儿童18-25:次/分气道峰压:一般不超过30CMH2O吸气时间/I:E设置：自主呼吸患者通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1:1.5-2.吸入氧浓度:设定范围一般在30%-60%PEEP的设定:肺出血的患儿用较高的PEEP，一般为8-12CMH2O甚至更高。•依据体重选择5-15ml/kg;现在提倡肺保护策略,给予小潮气量,6-10ml/kg.机械通气的常规护理病人的观察和护理呼吸机的监测人工气道的护理感染的预防和控制病人的观察和护理一般生命体征的监护：观察T、P、R、BP、皮肤、神志变化及尿量等。胸部体征：机械通气时，两侧胸廓运动和呼吸音应对称、强弱相等，否则提示导管进入一侧气管或有肺不张，气胸等情况。观察患儿有无自主呼吸，注意其频率、节律、与呼吸机是否同步。血气监测：血气分析是判断通气和氧合情况的主要依据，是机械通气治疗中监测的重要指标。抽血气时，注意在吸痰和调整参数20-30分钟后采取，并立即送检。每1-2小时翻身拍背一次，保持气道通畅。呼吸机的监测检查故障的一般规律：查电源；查气源，观察管道是否衔接紧密，有无漏气，管道是否打折、扭曲；及时倒掉积水杯积水。检查气囊是否有故障：听、看、试、查。气道压力的观察。通气量的监测。氧浓度的监测。人工气道（气管插管）的护理人工气道的固定：气管插管病人应头部稍微后仰，减轻插管对咽后壁的压迫，并每1-2h轻动头部,以变换导管压迫点；妥善固定；选用适当的牙垫；做好标记并记录气管插管的刻度，随时观察标记是否改变。人工气道（气管插管）的护理人工气道的湿化：保证充足的液体入量；加温湿化器，雾化罐的温度控制在32-35℃.人工气道（气管插管）的护理及时正确吸痰：吸痰管的选择:成人10-12号，儿童6-10号，吸痰管的内径不超过人工气道的1/2。吸痰前后吸纯氧2分钟，吸引负压不能超过0.02MPA，每次吸痰时间不超过15秒。先吸尽口腔、鼻腔分泌物，再吸气道，严格无菌操作，吸痰管一次性使用。吸痰时严密观察心率、血压、血氧饱和度的变化，如有异常立即停止吸痰。肺出血时不主张气管内吸痰，用较高的PEEP(一般8—12cmH2O)减少肺内渗出，如果出血量大阻塞管腔时以最快的速度将积血吸出（最好在1秒钟之内完成）。气管导管护理小结妥善固定气管插管，对人工气道患者，如病情允许取半卧位，气管插管病人应头部稍微后仰，减轻插管对咽后壁的压迫。充分湿化气道。其实正确吸痰，严格无菌操作。气囊没有必要放气，定时放气指征：评价套囊的漏气情况，