大肠癌-晏教授

大肠癌（结直肠癌）-2010远程讲座-2010-10-21ColorectalCancer中南大学湘雅医院胃肠外科晏仲舒教授发生结肠粘膜上皮受遗传和环境多种因素作用导致多基因改变的结果概述发达国家发病率高我国近年来呈显著上升趋势上海20年间发病人数增加2~3倍年发病率17.2/10万年轻人患病比例增加40岁以下占17%~20%直肠癌占67%早期大肠癌起病隐匿毫无症状就诊偏晚50%治疗失败进展期大肠癌常有程度不同的临床表现此时只要提高警惕详细询问病史认真体格检查辅以实验室内镜和X线等检查作出正确诊断并不困难危险因素多食牛羊肉动物脂肪肥胖结直肠息肉胆囊切除家族史25%有遗传背景既往患过肠癌为普通人群的3倍异时性肠癌发生率为5%~8%慢性溃疡性结肠炎为普通人群的30倍溃疡性结肠炎肠狭窄假息肉形成假息肉形成临床表现早期大肠癌症状不明显可无症状或仅隐约不适消化不良隐血等癌肿进展症状逐渐明大便习惯改变便血腹痛腹块肠梗阻发热贫血和消瘦等全身毒性症状肿瘤浸润转移引起相应器官的改变大肠癌依其原发部位不同而呈现不同的临床征象和体征病史详细询问病史腹部隐痛体重减轻贫血大便习惯改变粘液便血便肠梗阻等症者以上均应考虑大肠癌的可能家族史和既往史对一些无明显症状但具有大肠癌危险因素的人群有大肠癌家族史者本人患过结肠息肉病溃疡性结肠炎，Crohn病慢性血吸虫病或接受过盆腔放疗胆囊切除术者以上均应定期随访和复查体格检查局部征象注意肠梗阻腹块及腹部压痛体征绝大多数大肠癌发生于直肠及乙状结肠直肠指检必不可少凡遇有便血大便习性改变大便变形等症状均应进行直肠指检检查时了解肛门或直肠有无狭窄指套是否沾有血液如触及肿块应明确其部位形态病灶范围基底部的活动及其与邻近器官的关系全面的体格检查估计病情严重程度癌侵袭转移状况作为制订合理治疗方案的参考诊断早期诊断包括两方面含义：早期发现和早期确诊确诊主要靠纤维结肠镜+内镜病理组织取材活检问题是取材有误导致忽略早期发现面临着多方面的障碍主要是早症状隐匿不来就诊或被医生忽略未进一步检查目前尚缺乏特异的早期癌诊断的实验室检查方法大肠癌生存率的提高有赖于早期诊断普查对无症状人群进行普查对有大肠癌家族史或确诊有癌前病变的患者进行监测是发现早期癌的重要途径前者费用高初筛试验缩小高危人群能提高纤维结肠镜检出效果在万余人的普查中对比观察单纯乙状结肠镜及免疫潜血-肠镜序贯普查的结果发现经初筛试验后可使乙状结肠镜对癌的检出率从0.14%上升到0.43%普查40岁以上作为对象（1）FOBT+（2）一级亲属患肠癌（3）本人患过大肠癌或息肉（4）慢性腹痛腹泻或便秘粘液血便史进行全结肠镜检FOBT阳性率约1%~4%其中10%~20%是腺瘤性息肉5%~10%为癌其他方法费用高目前仍在试验中右半结肠癌突出症状为腹块、腹痛、贫血、部分可出现粘液或粘液血便便频、腹胀、肠梗阻等症但远较左半结肠少见（右半结肠肠腔大以溃疡肿块多见可于右腹部扪及肿块除非癌肿直接累及回盲瓣一般较少出现肠梗阻）癌肿坏死溃疡出血因血液与粪液均匀混合而不易察觉可致长期慢性失血患者往往因贫血而就医腹痛多见常为隐痛多由肿块侵及肠壁所致癌肿溃疡继发感染可致局部压痛和全身毒血症等（少）左半结肠癌突出症状为大便习性改变粘液血便或血便肠梗阻等（左半结肠腔狭小，原发癌多呈环状浸润生长，易致肠腔缩窄，故便秘多见。随后因缩窄上端肠腔积液增多，肠蠕动亢进，故在便秘后又可出现腹泻。常两者交替出现）团状大便摩擦病灶引起的肉眼便血多见患者常就医较早因慢性失血所致贫血就不如右半结肠突出肠梗阻多为慢性不完全性患者常有较长期的大便不畅阵发性腹痛等由于梗阻部位较低呕吐多不明显也可以急性肠梗阻就医直肠癌突出症状为便血多为鲜红或暗红色与成形粪便不混或附于粪柱表面最易误诊“痔”出血因病灶刺激和肿块溃疡继发性感染不断引起排便反射易误诊为“菌痢”或“肠炎”癌肿环状生长导致肠腔缩窄早期表现为粪柱变形变细晚期表现为不全梗阻扩散和转移局部扩展癌瘤侵及周围组织常引起相应的症状：直肠癌侵及骶神经丛致下腹及腰骶部持续疼痛膀胱刺激症状输尿管受压腰部胀痛腹腔种植直肠指检可在膀胱直肠窝或子宫直肠窝内扪及块物播散广泛者可出现腹水癌瘤亦可沿肠壁神经周围的淋巴间隙扩散：由淋巴管转移到淋巴结癌细胞转移到腹主动脉旁淋巴结进入乳糜池后可通过胸导管而发生左锁骨上淋巴结转移引起淋巴结肿大少数由于上行淋巴管为癌栓所堵塞而使癌细胞逆行播散在会阴部出现无数弥漫性小结节女性患者肿瘤可转移至两侧卵巢而引起Krukenberg氏瘤晚期大肠癌可经血行转移到肝、肺、骨、脑等处鉴别诊断溃疡性结肠炎长段病变多数溃疡活检Crohn病多段或仅一处受累活检慢性痢疾长段病变细菌培养肠结核多在回盲部活检肉芽肿性炎症少见活检淋巴瘤活检直肠孤立性非特异性溃疡少见活检血清CEA的检测约70%大肠癌患者血清CEA水平常升高（正常值0~5）特异性并不强在一些非消化道肿瘤、良性病变和吸烟者血清CEA水平亦可升高无转移局限性肠癌仅50%阳性CEA对早期结肠癌和腺瘤性息肉敏感性较差不能用于早期大肠癌检测效果并不明显CEA升高预后差↑37%转移正常者7.5%转移CEA作为监测复发和评估治疗效果的指标CA19-9可以识别有高度癌特异性的唾液酸神经节苷脂19%～49%结直肠肿瘤水平升高但并不比CEA敏感可结合检测内镜检查内镜检查纤维结肠镜安全可靠不仅能检视肿瘤大小形态部位活动度且能行息肉或早期微小癌灶切除对可疑病灶取组织进行活检是大肠癌诊断最有效的手段X线检查肠腔狭窄纤维结肠镜难以到达时可行钡餐灌肠检查主要征象为粘膜局部变形蠕动异常肠腔狭窄充盈缺损等对较小的特别是直径小于2cm的早期癌显示常有困难气钡双重显影可能提高检出率CT模拟肠镜要求肠腔干净适用于肠镜检查禁忌时（严重心脑肺疾病等肠镜所见影像诊断CT和MRI常用直肠癌可用腔内B超影像诊断MRICT虚拟肠镜CT肠癌肝转移“牛眼征”病理检查活体组织检查多处取材病理报告要与肠镜所见结合考虑如肠镜见肿瘤而病理所见为炎性组织，要重复取材报告为良性也要结合肠镜所见分析作出正确判断脱落细胞学仅用于腹水检查手术切除标本病理检查至关重要包括：病理类型侵犯深度淋巴结转移有无及数目血管淋巴管神经膜侵犯常见的病理类型高分化腺癌印戒细胞癌结肠息肉隆起于结肠粘膜向腔内突起的赘生物息肉的大小不等，多数临床症状轻微或者无症状，肠镜或者钡灌肠检查时偶然发现。内镜检查是结肠息肉诊断的最佳方法。结肠息肉癌变率与息肉的组织类型、大小有关。腺瘤性息肉为癌前状态，腺瘤大于2cm，癌变率就大于50%。不管是何种结肠息肉，都应在内镜下切除，并送病理检查。如果内镜治疗困难，也可以做外科手术治疗。腺瘤性息肉内镜治疗后，需要定期随访及内镜复查。家族性腺瘤性息肉病100%会恶变，应及时做全结肠切除术。大肠息肉（FAP）手术治疗多数患者可行根治性手术包括受累肠段相应的肠系膜引流区淋巴结邻近器官和组织切除的扩大切除子宫附件膀胱胃脾等不能根治时行姑息切除改善症状提高生活质量早期病变行局部切除提高生活质量保全机能腹腔镜手术患者术后恢复较快结肠癌的外科治疗问题遵循无瘤原则尽量少触摸挤压肿瘤浆膜侵犯时应保护碘酊涂布喷胶纱布缝包降低腹腔种植危险确定能切除后从支配切除肠段的动静脉根部结扎切断血管先动脉后静脉从肠系膜根部开始清除淋巴结吻合器和手工缝合效果无差别用合成缝线结肠癌标本系膜“扇形”切除直肠癌手术治疗保留肛门的前切除术分化好的腺癌肿瘤距肛门在5~7cm以上不过分肥胖肿瘤较小无周边侵犯腹会阴联合切除(Miles手术）侵犯直肠周围组织距肛门5cm以下肿瘤大患者肥胖局部切除早期癌，侵犯至粘膜下未达到肌层分化好的腺癌直肠癌腹会阴联合切除标本直肠癌手术治疗问题直肠位于狭窄的骨性盆腔内易于向周边侵犯手术操作受限侧方清除不足常见肿瘤破裂常见都是复发的重要原因容易损伤植物神经导致排尿障碍影响性功能有发生骶前静脉丛损伤致大出血的危险前切除要求肿瘤远侧至少1厘米正常肠壁切除不足常是吻合口复发原因直肠残端应用络合碘液冲洗杀灭癌细胞未进行此操作也是局部复发的原因腹腔镜下直肠癌根治术视频放射治疗方式术前放疗优点①癌细胞的活性减弱使手术时播散或残留的癌细胞不易存活②对巨大而固定估计切除有困难的癌肿术前放疗可使瘤体缩小从而提高切除率③放射生物学研究表明术前癌细胞对放射线的敏感性较术后高剂量：40～45Gy不增加手术并发症提高手术疗效术后放疗：术后放疗优点：①手术中对可能残留肿瘤的部位进行标记定位使照射部位更精确具有选择性效果更佳②原发肿瘤切除后肿瘤负荷显著减少有利于提高残留癌对放射线的效应术中放疗：术中对疑有残留癌处和不能彻底切除处用β线进行一次大剂量照射术前放疗适用于位置较固定的直肠和下段乙状结肠偏晚的直肠癌直接切除后容易复发术前放疗可提高切除率降低复发率亦可在术中和术后进行放疗也可用于姑息治疗总剂量约为40Gy时间4～6周患者接受治疗后局部症状的缓解率可达50%～85%化疗有放射增敏作用‘“放化疗”口服或静脉5-Fu类常用病例分析女62岁直肠下段溃疡型癌固定4cm化放疗50GyXeloda3000mg/d术前放射治疗后肿瘤显著缩小镜下仅残留少许癌灶放疗的并发症术前放疗患者的会阴部切口愈合稍延缓会阴疤痕愈合不良或硬化伴疼痛(2%)腹痛恶心呕吐腹泻食欲减退单纯性肛门炎(1%～2%)放射性小肠炎可合并不完全梗阻(1%)小便失禁(0.5%～1%)小膀胱症和血尿(1.5%)等全血细胞减少放疗的辅助治疗恶心呕吐生姜、胃复安和恩丹西酮等白细胞数下降给提高白细胞药物如维生素B4利血生升白胺等严重者给予G-CSF（粒细胞生长因子）等放射性皮肤反应一度反应时会阴部用爽身粉涂扑护肤霜外用二度反应用龙胆紫液外涂或含皮质激素类乳膏外涂大肠癌的化疗结直肠癌综合治疗中不可缺少的重要组成部分目的:防止和减少肿瘤复发与转移提高手术治疗的远期疗效辅助化疗的原则1.循环中可有隐匿的存活瘤细胞局部、远处或两者均有显微镜下微小癌灶2.肿块微小和细胞动力学适宜时治疗最有效即在瘤负荷减少或增殖指数较大时化疗效果较好3.已有对该肿瘤有效的药物4.化疗显示剂量-效应关系因此必须给予最大的耐受剂量疗程必须足够化疗的适应症术后辅助化疗适应症DukesC期B期高危复发者（肿瘤梗阻破裂分化差T4肿瘤淋巴结检查不足12个）晚期患者化疗（肿瘤缩小变为可切除姑息治疗延长生存期）化疗的禁忌症恶液质状态严重心血管疾病或肾功能障碍大肠癌常用化疗药物口服制剂卡培他宾（希罗达）优氟定（喃氟定+尿嘧啶）喃氟定静脉制剂5-氟尿嘧啶（亚叶酸钙）奥沙利铂伊利替康（开普托）靶向治疗西妥昔单抗（爱必妥）贝伐单抗（安维汀）常用方案亚叶酸钙200~300mg+NS250mlivdrip2hr接着5Fu500mg+5%glucose1000mlivdrip22hr连续5天每4周重复卡培他宾1.5gbid连服2周停1周优氟定0.1623片bid600片第一年服3疗程第二年2疗程第三年1疗程奥沙利铂或伊利替康加入5Fu+CF或希罗达的方案是目前治疗进展期大肠癌的基本方案以上方案再加上靶向治疗结直肠癌肝转移的治疗约50%大肠癌患者会发生肝转移初诊患者15%~20%已有肝转移约20%患者肝是唯一的转移部位肝转移如不治疗中位数生存期仅6个月手术切除5年生存率30%~40%化疗加靶向治疗有效率达70%可提高切除率达24%化疗有效肿瘤缩小及时手术减少肝损害降低术后并发症大肠癌的预后大肠癌的治疗效果总体比胃癌好T1T2肿瘤术后5年生存率90%T3：80%淋巴结有转移时生存率大大下降N1：74%N2：50%肿瘤侵犯浆膜层时易出现腹腔癌种植复发治疗困难晚期患者如能进行正规系统化疗在多药联用后有望生存24个月衷心感谢大家！