FD的诊断与治疗进展1

FD的诊断与治疗进展中国医科大学第一附属医院迟晶主要内容1FD的流行病学调查2FD的定义与发病机制3FD的诊断4FD的治疗一、FD的流行病学调查功能性消化不良•临床上十分常见，几乎每个人一生中都有过消化不良症状，只是持续时间的长短、影响生活的程度不同，但要在人群中确定FD的发病率是难以做到的。目前尚无准确的数据。流行病学调查显示FD占消化内科门诊的30-40%。其主要症状包括上腹胀，餐后饱胀、嗳气、早饱、腹痛、厌食、恶心、呕吐等。器质性消化不良•消化系统的良恶性疾病均可引起消化不良，其中以消化性溃疡和胃食管反流病（GERD）最为多见，消化系统恶性病变引起的消化不良在我国也不少见。•消化系统以外的疾病也可引起消化不良，如糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、甲状腺功能亢进症以及硬皮病等。•某些药物如NSAID、选择性环氧合酶（COX）-2抑制剂、茶碱、口服抗生素及补钾剂等均可引起消化不良症状西方消化不良流行病学消化不良影响约1/4人口（发达国家）每年新发病例约10%，约15%症状严重就医7%患者因消化不良就医Slesinger,etal2002我国消化不良流调资料广东地区城镇居民（N=3234）18.9%1天津部分人群（N=3348）23.3%1黑龙江省部分人群（N=6352）35.2%2严重影响生活质量1、陈旻湖2003年2、王爱民中华现代内科学2005年第二卷第9期老年人消化不良发病率是普通人群的两倍王爱民中华现代内科学2005年第二卷第9期70%消化不良患者存在胃肠动力障碍恶心呕吐烧心上腹痛腹胀早饱减重胃节律紊乱的FD患者各症状出现百分率(n=135)CheyWY1996050100(%)90807070100100100FDandGERDThediseasesofthe21stcentury1900PepticulcerFDGERD2000GastricCancerDyspepsiainthe21stCenturyFD与其他FGID重叠分布情况1165例FD+功能性呕吐1%FD+NERD11%FD34%FD+功能性烧心15%FD+IBS30%FD+功能性便秘9%男408例，女757例，占消化专科门诊患者的16.2%钟英强,等FD与其他FGID重叠的机制1遗传易感性2内脏高敏性3CNS-ENS功能异常4精神心理因素5感染与炎症FD重叠症的解读•消化道同一部位的感觉可受多个部位神经元调控，而一个神经节又可参与消化道多部位的神经调控。近年来研究指出，内脹感觉通路与大脑边缘系统重叠的共同通路学说可部分解释这种现象。目前不同组合的重叠原因尚不很清楚，可能与个体的不同胃肠道局部或神经系统存在容易引起异常动力或感觉紊乱的因素有关。二、FD的病因与发病机制上消化道动力障碍胃酸与激素慢性胃炎与HP感染内脏感觉异常抑郁和焦虑食物其他药物因素FD病因与发病机制功能性消化不良研究的新概念以往研究的焦点：胃排空的延迟、胃受容扩张能力的下降内脏的敏感性增强等近年研究发现：感染因素、精神心理因素、遗传易感性胃肠激素上消化道动力异常1胃底受容性舒张2胃排空迟缓3胃、十二指肠协调障碍（肠胃抑制反射减弱）4MMC异常功能性消化不良1、运动功能障碍FD患者近端胃适应性舒张功能受损，顺应性下降，致使餐后胃内食物分布异常，引起餐后饱胀、早饱等。FD患者还存在MMCⅢ期出现次数减少、Ⅱ期动力减弱及胃十二指肠反流等。研究表明，运动功能障碍是FD的主要发病基础，约有40%的FD患者存在胃排空延缓，可能与胃电节律紊乱有关功能性消化不良2.内脏高敏感性：FD患者对胃扩张刺激产生不适感的严重程度明显高于健康对照者,表明FD患者存在内脏高敏感。内脏高敏感可解释患者餐后出现的上腹饱胀或疼痛、早饱、体重下降等症状。3.胃酸分泌：虽然FD患者基础胃酸分泌在正常范围，但刺激引起的酸分泌增加，临床上患者的酸相关症状如空腹时上腹部不适或疼痛、进食后减轻，以及抑酸治疗有效均提示其症状与胃酸的关系。功能性消化不良4.幽门螺杆菌（Hp）感染：对Hp感染是否为FD的发病因素尚存在争议，国内学者的共识意见为Hp感染是慢性活动性胃炎的主要病因，有消化不良症状的Hp感染者可归属FD的范畴。5.精神心理因素：约半数以上FD患者存在精神心理障碍，FD症状的严重程度与抑郁、焦虑及恐惧等有关，因此，精神心理社会因素是FD发病的重要因素之一。与胃肠动力协调性的相关基本概念胃肠平滑肌电活动控制协调运动1静息电位2慢波电位3动作电位胃肠平滑肌的电位收缩曲线收缩曲线静息电位（-55mV）慢波电位（10-15mV）动作电位（60-70mV）0-55400400mV正常胃电节律胃电3次/min胃动过速(4次/min)胃动过缓(2次/min)胃节律紊乱胃电节律紊乱表现:胃收缩无力，胃运动及协调性消失，固体排空延缓(标准2-4cpm)健康人与功能性消化不良(FD)患者胃电图运行功率谱EGG通过富里叶频谱分析，提供准确的频率和主功率健康人FD患者餐前餐后餐前餐后频率(CPM)频率(CPM)间隔2min正常慢波，主频3cpm，餐后主功率不正常慢波，70%节律紊乱体表胃电与远端胃收缩的对应关系GuCM,etal.1998体内胃运动体表胃电空腹胃是否运动？人和哺乳动物的空腹胃肠运动模式为消化间期移行性复合运动，称为MMC(MigratingMotorComplex)MMC运动的特征①时相性②周期性③协调性（移行性）MMC运动的作用1消化间期排空，靠MMCⅢ期把消化期留下大块食物由胃排入十二指肠2促进胃-幽门-十二指肠-胆道运动的协调性3促进胃酸-胆汁-胰液分泌协调性4MMCⅢ期是饥饿信号，驱使个体寻找食物•根据MMC出现的静息期和运动收缩期的变化可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四个时相。•Ⅰ相为静止舒张期，无收缩波•Ⅱ相有间断收缩•Ⅲ相为强烈高振幅收缩期•Ⅳ相为恢复期MMC运动的作用是多方面的，其中最重要的作用是促进胃十二指肠运动及分泌的协调性。第一协调胃窦和幽门的协调运动。第二协调性是胃窦与十二指肠协调运动。胃-胆囊-Oddi括约肌协调运动空腹（胃内为MMCⅠ期）空腹（胃内为MMCⅡ期）空腹（胃内为MMCⅢ期）松弛收缩收缩松弛松弛0.1ml/min1ml/min3ml/min收缩胃-幽门-十二指肠-胆道的协调运动1胃窦幽门协调运动2胃窦十二指肠协调运动3胃-胆囊-Oddi括约肌协调运动胃窦II相III相IV相I相近端十二指肠远端十二指肠空肠Hg100mmHg100mmHg100mmHg100mm1min人胃肠消化间期移行性复合运动（MMC）(MMCIII相依次从胃空肠协调)进餐后MMC被打断，转入消化期运动模式胃窦MMCIII幽门(开放90%)流量MMCⅢ期的“清道夫”排空功能是胃窦收缩与幽门开放协调作用的结果51030100cmHgcmHgcmHg10s胃窦胃窦幽门十二指肠80400804008040080400胃窦幽门协调运动MMCIII相与胆汁分泌高峰同步胆汁分泌（ml)1007550250060120180收缩频率（cpm)1260胆汁2.51.50.58040025015050150100500胰液量（ml）HCO（mol）-3蛋白酶次/15minMMCIII相与胰液分泌高峰同步胰液分泌MMC时间(间隔15min)健康人MMC糖尿病患者MMC胃肠动力低下，缺少MMCIII相胃窦十二指肠近端空肠胃窦十二指肠近端空肠75mmHg5min胃肠肽类激素与胃肠动力•1胆囊收缩素•2胃泌素•3生长抑素•4胰高血糖素•5促胰液素•6血管活性肠肽•7阿片肽•8胃动素•9胰多肽•10神经降压素30%～50%的FD患者无运动异常的证据目前对动力障碍与临床症状的关系有不一致的表现不是所有FD患者对促动力药物都有效运动异常——解释FD发病机理中的不足低阈值刺激即可引起反应或不适正常人不被感知的生理刺激，在疾病情况下被感知，引起腹胀不适、早饱等对伤害性刺激反应强烈剧烈疼痛——FD的内脏感觉过敏主要指前两者内脏感觉过敏内脏感觉过敏对机械刺激的敏感性增加，尤其近端胃对机械扩张的敏感性增加对化学刺激的敏感性增加内脏感觉异常1反射性感觉障碍：脊髓后根感觉神经原的功能障碍2信号感知障碍：内脏阈值减低对物理或化学性刺激产生高敏反应3肥大细胞活化而分泌炎性介质起着关键作用内脏高敏性表现腹痛或腹部不适腹胀饱胀打嗝体重减轻内脏感觉过敏（化学刺激）1FD及正常人胃内灌酸后，发现53.8%的FD存在对胃酸的高敏感性2FD空腹时的胃内及十二指肠内的pH值较正常对照无差异，但在十二指肠内灌酸后，FD中有恶心的患者明显多于正常对照组，说明FD对酸刺激的感觉阈值降低1.783.557.359.754.136.13024681012朱良茹,侯晓华.中华消化杂志2003;23:76感知阈值不适阈值疼痛阈值压力(MDP基础上增加的压力,mmHg)正常人FDP0.01P0.01P0.05controlsvs52FDFD患者压力感觉阈值——电子恒压器法530930426.7781.70100200300400500600700800900100011001200感知阈值不适阈值容积：(mL)正常人FDP0.05P0.05FD患者容积感觉阈值——饮水负荷试验李启祥,朱良茹,侯晓华中华内科杂志2004;43(6):436-438肠神经系统功能异常内脏高敏表现为对生理刺激出现的不适感，对伤害性刺激呈现强烈的反应。FD与感觉异常的物质基础FD与感觉异常的物质基础神经中枢功能异常半数FD正常的内脏传入信号在脊髓、脑的水平被放大，产生过强反应FD的症状产生：①胃排空延迟者是通过机械感受器产生；②胃排空正常者，则由于中枢信号放大作用同样可以产生MotilityInflammationHPSecrete感觉、动力、分泌和炎症的关系sensation精神心理因素1FD患者的焦虑与抑郁状态与内脏感觉过敏相关2FD患者成人期的精神创伤与胃内脏高敏有关，而儿童期的创伤则与胃排空异常有关3FD患者症状的加重与精神心理因素有关4精神心理异常决定FD患者的特殊思维和就医行为Gastroenterology，2006，130（5）•消化不良与心理因素、精神障碍有关，FD患者焦虑的发病率很高，心理因素尽管不能完全解释FD的发生，也不是诊断FD所必须，但被认为是FD患者疾病体验和疾病行为的重要调节因子，并可能最终影响预后。早期负性生活事件是FD患者生活质量不良的报警因素。690例FD伴焦虑抑郁的严重程度分布轻度69%重度1%不明15%中度15%轻度中度重度不明占FD患者的59.2%，抑郁自评量表（SDS）钟英强,等感染因素与FD发病的关系•目前尚无明确的证据肯定Hp感染就是FD的病因•黏膜炎症至少在某种程度上是内脏高敏感性和内脏致敏的一个决定因素。三、FD的诊断腹胀早饱胃纳差上腹痛FD的主要表现FD的RomeⅢ诊断标准一、必须包括以下1条（？）或全部1餐后饱胀不适2早饱3上腹痛4上腹烧灼感二、排除可解释症状的其他器质性疾病诊断之前至少6个月存在症状，且后3个月符合诊断标准FD亚型的修订•罗马Ⅱ：溃疡型、动力障碍型、和不定型•罗马Ⅲ：•餐后不适综合症(postprandialdistresssyndrome,PDS)•上腹痛综合症(epigastricpainsyndrome,EPS)FD的餐后不适综合征诊断标准一、必要标准1发生在正常进食量后的餐后饱胀不适，且每周发作数次2早饱，阻止了正常进食，每周发作数次诊断之前至少6个月存在症状，且后3个月符合诊断标准二、支持标准1上腹部发紧或餐后恶心或打嗝2可同时存在上腹痛FD的上腹痛综合征诊断标准一、必要标准1每周至少1次中等程度的上腹痛或烧灼感2疼痛是间断的3排便或排气后不能缓解4不符合胆囊或Oddis肌疾病的诊断标准诊断之前至少6个月存在症状，且后3个月符合诊断标准二、支持标准1疼痛可为烧灼样，但不包括胸骨后2疼痛可由进餐诱发或缓解，但可在禁食时发生3可同时存在餐后不适综合征胆囊及Oddis括约肌功能紊乱诊断标准局限于上腹和