中国高血压基层管理指南

中国高血压基层管理指南熊玉明•２００９年基层版《中国高血压防治指南》（简称指南）•２０１３年１０月启动了指南的修订，更名为《中国高血压基层管理指南》。经专家讨论，更新或强调的主要内容如下：•①加强血压测量，把高血压患者从人群中检测出来，提高高血压知晓率；•②鼓励开展家庭自测血压，稳步推广使用经国际标准认证的合格的上臂式自动（电子）血压计，逐步代替水银血压计；•③对高血压患者进行综合评估，根据心血管危险度（低、中、高危）来决定治疗措施，强调降压的同时，要干预其他危险因素；•④长期坚持生活方式改善是高血压治疗的基石，合理使用降压药是血压达标的关键；经专家讨论，更新或强调的主要内容如下：•⑤根据当地实际情况，选用合适的降压药；•⑥推荐使用长效降压药、联合治疗或复方制剂，有利于血压达标；•⑦随访中根据血压是否达标决定随访频率：血压达标者每３个月随访１次，未达标者每２～４周随访１次；•⑧对公众、高血压易患人群进行健康教育，预防高血压的发生；对高血压患者进行教育，提高治疗的依从性。•⑨强调高血压患者的自我管理；推进社区规范化管理。１高血压的检出•１．１血压的测量•１．１．１血压测量的重要性•１．１．２血压测量的规范•１．２高血压的检出•１．２．１普通人群的高血压筛查•１．２．２易患人群的高血压筛查•１．２．３初次血压升高者的处理１．２．１普通人群的高血压筛查•（１）健康成年人每２年至少测量１次血压，最好每年测量１次。•（２）充分利用各种机会性筛查。•①单位组织的健康体检或各类从业人员体检；•②计划性的辖区内成人高血压普查或建立健康档案；•③利用特定场所，如老年活动站、单位医务室、居委会、血压测量站等测量血压；亦可利用公共场所放置的公益性血压计测量血压；•④医疗机构对３５岁以上患者实行首诊血压测量制度。１．２．２易患人群的高血压筛查•（１）易患人群包括：•①血压高值［收缩压１３０～１３９ｍｍＨｇ和（或）舒张压８５～８９ｍｍＨｇ］；•②超重［体质量指数（ＢＭＩ）２４～２７．９ｋｇ／ｍ２）或肥胖（ＢＭＩ≥２８ｋｇ／ｍ２）］；或腹型肥胖：腰围男≥９０ｃｍ（２．７尺），女≥８５ｃｍ（２．５尺）；•③高血压家族史（一、二级亲属）；•④长期膳食高盐；•⑤长期过量饮酒［每日饮白酒≥１００ｍｌ（２两）］；•⑥年龄≥５５岁。•（２）易患人群一般要求每半年测量血压１次。•（３）提倡家庭自测血压。•（４）利用各种机会性筛查测量血压。１．２．３初次血压升高者的处理•初次血压升高指第１次发现血压达到高血压诊断标准［即收缩压≥１４０ｍｍＨｇ和（或）舒张压≥９０ｍｍＨｇ］。如重度升高［即收缩压≥１８０ｍｍＨｇ和（或）舒张压≥１１０ｍｍＨｇ］，排除其他干扰因素，并安静休息后，复测仍重度升高，可诊断为高血压。如轻、中度升高［即收缩压≥１４０ｍｍＨｇ而＜１８０ｍｍＨｇ；和（或）舒张压≥９０ｍｍＨｇ而＜１１０ｍｍＨｇ］者，建议４周内复测血压２次，均达到高血压诊断标准，则诊断为高血压；复测血压未达到高血压诊断标准者，则增加血压测量次数（每３～６个月至少测１次）；对有条件者，进行动态血压或家庭血压测量。对上述诊断为高血压的患者，应在非药物治疗基础上，给予合理的药物治疗及相应处理（详见有关治疗章节）。２高血压的诊断与评估•２．１高血压的定义在未用抗高血压药的情况下，非同日３次测量，收缩压≥１４０ｍｍＨｇ和（或）舒张压≥９０ｍｍＨｇ，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于１４０／９０ｍｍＨｇ，也诊断为高血压。２．２血压水平分级•２．２．１血压水平的定义和分级１８岁以上成年人的血压按不同水平定义和分级，见表１。２．２．２高血压的诊断依据•目前，仍以诊室血压作为高血压诊断的依据。有条件的应同时积极采用家庭血压或动态血压诊断高血压。家庭血压≥１３５／８５ｍｍＨｇ；动态血压白天≥１３５／８５ｍｍＨｇ，或２４小时平均值≥１３０／８０mｍＨｇ为高血压诊断的阈值。２．３按患者的心血管绝对危险水平分层•２．３．１影响预后的因素影响高血压患者预后的因素包括：心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床疾患。对初诊患者通过全面询问病史、体格检查及各项辅助检查，找出影响预后的因素。影响预后的因素可参考附件２。各地在评估影响预后的危险因素时可根据实际情况将其分为“基本”要求和“常规”要求两个档次，见表２。２.３.２根据心血管总体危险量化估计预后•根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层。将患者分为低危、中危、高危３层，见表３～４。低危、中危、高危分层的主要内容如下。①低危：１级高血压，且无其他危险因素；②•中危：２级高血压；１级高血压并伴１～２个危险因素；③高危：３级高血压；高血压１或２级伴≥３个危险因素；高血压（任何级别）伴任何一项靶器官损害•（左心室肥厚、颈动脉内膜增厚或斑块、血肌酐轻度增高）；高血压（任何级别）并存任何一项临床疾患（心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、糖尿病等）。２．４排除继发性高血压•５％～１０％的高血压患者为继发性高血压。•２．４．１常见继发性高血压慢性肾脏病、睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、药物引起的高血压等。２．４．２以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，应及时转上级医院进一步检查确诊•①高血压发病年龄＜３０岁；•②重度高血压（高血压３级）；•③降压效果差，血压不易控制；•④血尿、蛋白尿或有肾脏疾病史；•⑤夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；•⑥血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；•⑦阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；•⑧下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差２０ｍｍＨｇ以上，股动脉等搏动减弱或不能触及；•⑨长期口服避孕药者。２．５高血压患者的评估•２．５．１病史采集•２．５．２体格检查•２．５．３实验室检查•２．５．4评估有无靶器官损害３高血压的治疗•３．１高血压治疗的目标•３．１．１基本目标高血压治疗的基本目标是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。我国是脑卒中高发区，治疗高血压的主要目标是预防脑卒中。３．１．２目标血压一般高血压患者血压降至１４０／９０ｍｍＨｇ以下；老年（≥６５岁）高血压患者的血压降至１５０／９０ｍｍＨｇ以下，如果能耐受，可进一步降至１４０／９０ｍｍＨｇ以下。一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以再适当降低。•３．１．３高血压是一种以血压持续升高为特征的“心血管综合征”。在降压治疗的同时，综合干预患者所有并存的危险因素和临床疾患。•３．１．４血压达标的时间在患者能耐受的情况下，推荐尽早血压达标，并坚持长期达标。治疗２～４周评估血压是否达标，如达标，则维持治疗；如未达标，及时调整用药方案。对１～２级高血压，一般治疗后４～１２周达标；若患者治疗耐受性差或高龄老年人达标时间可适当延长。•３．２高血压药物治疗的时机高血压初步诊断后，均立即采取治疗性生活方式干预，启动药物治疗的时机见流程图１。高危患者应立即启动降压药治疗；中危、低危患者可分别随访１个月、３个月，多次测量血压仍≥１４０和（或）≥９０ｍｍＨｇ，推荐或考虑启动降压药治疗。•３．３高血压的非药物治疗高血压确诊后，所有患者均应长期坚持非药物治疗（生活方式干预），大多数患者需要长期坚持降压药治疗，前者是高血压治疗的基石，后者是血压达标的关键，二者相辅相成，缺一不可。•３．３．１非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到控制高血压以及减少其他心血管疾病的发病危险。非药物治疗有明确的轻度降压效果，如肥胖者体质量减轻１０ｋｇ收缩压可下降５～２０ｍｍＨｇ；膳食限盐（食盐＜６ｇ／ｄ），收缩压可下降２～８ｍｍＨｇ；规律运动和限制饮酒均可使血压下降。对于高血压患者及易患人群，不论是否已接受药物治疗，均需进行非药物治疗，并持之以恒。限盐是预防治疗高血压重要而有效的非药物措施。•３．３．２非药物治疗目标及措施见表５，健康处方见附件３。３．４高血压的药物治疗•３．４．１治疗原则•①小剂量开始：采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药。对２级及以上的高血压患者，起始可以用常规剂量。•②尽量用长效药：为了有效地防止靶器官损害，要求每天２４小时血压稳定于目标范围内，积极推荐使用一天给药１次而药效能持续２４小时的长效药物。若使用中效或短效药，每天须用药２～３次。•③联合用药：为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用２种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中２级及以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。•④个体化治疗：根据患者的具体情况选用更适合该患者的降压药。•３．４．２常用降压药的种类当前常用于降压的药物主要有以下５类：钙拮抗剂、ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、噻嗪类利尿药、β受体阻滞剂。以上５类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。如有必要，还可以选择α受体阻滞剂和其他降压药。根据国家基本药物制度，基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续治疗的原则；降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。我国常用口服降压药物参见附件４。在国家基本药目录基础上，适当增加其他基层常用降压药。基层常用降压药及使用方法参考附件５。•３．４．３降压药物的选择医生应根据患者的具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。首先要掌握药物治疗的禁忌证和强适应证，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中应定期随访患者，了解降压效果和不良反应。•（１）钙拮抗剂•（２）ＡＣＥＩ•（３）ＡＲＢ•（４）噻嗪类利尿剂•（５）β受体阻滞剂•（６）固定低剂量复方制剂:降压药物选择的原则可参考表６３．４．４降压药的联合应用•３．４．５长期药物治疗应考虑患者的经济承受力我国经济发展不平衡，降压药物的应用是长期甚至是终身的，医生要充分考虑到治疗的长期性和患者的经济承受能力。降压药选择的范围很宽，应根据病情、经济状况及患者意愿，选择适合的治疗药物。•３．４．６高血压的综合干预及相关治疗（建议在上级医院取得治疗方案，在基层医疗卫生机构持续治疗与随访）３．４．７降压药物的一般用法、维持与调整•⑴长效降压药一般每早服用１次，中效降压药或短效降压药一般每天用２～３次，一天多次服用的药物宜全天均衡时间服用。对夜间及凌晨血压增高的患者可调整用药时间或在睡前加用中长效药物；建议尽量选用长效降压药，服用方便，每天１次，有利于改善治疗依从性，有利于稳定控制血压。•⑵血压达标稳定且无不良反应的，一般予以长期维持治疗，长期达标，不要随意调换药物。•⑶血压控制不良或不稳定，但无不良反应者，一般原药加至靶剂量，或加另一种类药物，开始２种药联合治疗或固定复方制剂。尽量使用长效降压药，以提高血压控制率。•⑷出现轻度药物不良反应，可将药物适当减量；如有明显不良反应则应停用原药，换其他种类降压药。如相应治疗中出现痛风者，停用噻嗪类利尿剂；心率＜５０次／ｍｉｎ者，β受体阻滞剂逐步减量或至停用；不能耐受的干咳者，停用ＡＣＥＩ；高血钾者，停用ＡＣＥＩ或ＡＲＢ。•⑸长期随访中不可随意中断治疗。如出现血压偏低者，可谨慎减少降压药剂量，观察血压变化。如出现低血压或伴明显头晕者，可减量或暂停用药，并密切监测血压，如血压上升，要调整剂量，继续治疗。•⑹对１～２级高血压患者，在夏季酷暑或冬季严寒时期，可根据血压的情况适度调整降压药物治疗方案。炎热季节血压较低者，可减少药物剂量或暂停联合治疗中的一种药；寒冷季节血压升高者，可增加药物剂量或加另外一种药。•３．４．８特殊人群高血压处理特殊人群高血压包括：老年高血压，单纯性收缩期高血压，高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病，妊娠高血压，难治性高血压，高血压急症等。•３．４．９高血压社区防治参考方案高血压治疗既要遵循一般原则，更要个体化治疗。基层高血压药物选用参考方案见表８。•４高血压的预防和教育•４．１高血压的预防•４．２社区健康教育•５高血压的管