90妊娠合并急性胰腺炎的救治

妊娠合并急性胰腺炎的救治九江市妇幼保健院王小兰概述胰腺是人体第二大消化腺，并兼有内分泌功能外分泌结构主要由腺泡和导管组成，分泌胰液，日分泌750～1500ml，PH值7.0～8.7胰液成分：水电解质和消化酶（胰淀粉酶、胰脂肪酶和胰蛋白酶）胰蛋白酶是消化中起关键作用的酶，是一个触发酶，可以激活胰凝乳蛋白酶、磷脂酶、羧基肽酶和弹力蛋白酶它的分泌形式是无活性的酶原，进入肠道后在肠道的酸性环境下自身分解或肠激酶的作用下激活。胰液的碱性环境可以防止胰蛋白酶在进入小肠之前被激活，对胰腺有保护作用。概述v急性胰腺炎:（acutepancreatitis，AP）是由于胰腺消化酶被激活对胰腺组织自身及其周围脏器产生消化作用而引起的炎症性疾病。v它不仅是胰腺的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病，属危重急腹症之一。概述v妊娠期AP发生率为1:3333，发病率有逐年增加的趋势；v二者相互影响且发病急，进展快，临床过程凶险，可致多脏器功能衰竭，对母婴危害极大；v是妊娠合并外科急腹症死亡率首位因素；v妊娠期急性胰腺炎可发生在妊娠各期，以妊娠晚期最为常见。生理v胰腺腺泡是人体最大的消化酶合成场所，经细胞分泌运输到胰管内，然后被送到小肠内发挥消化作用。v正常胰管具有粘膜屏障作用，可以抵挡少量蛋白酶的消化作用。生理v压力梯度：胰腺实质与胰管、胰管与十二指肠、胰液的分泌压与胆汁分泌压之间均存在压力差，不会发生异常返流；vOddi括约肌和胰管括约肌均可防止返流。v保持酶原的不活化形式是胰腺维持正常功能的关键。病因及发病机制v任何原因（胆汁返流、十二指肠液返流、酒精中毒、高脂血症及暴饮暴食）造成酶原不适时的提前激活就是发生急性胰腺炎的始动因素；v如胆汁中的细菌等有害因子破坏了胰管的粘膜屏障后，胰腺就有可能因各种自身酶的消化而产生炎症。导致胰酶异常激活的因素v胆汁返流:产生游离胆汁酸强胰腺损伤作用激活磷脂酶A溶血卵磷脂v急慢性胆囊炎和胆管炎均可伴发十二指肠乳头炎症性痉挛或狭窄，也可导致急性胰腺炎。v十二指肠液返流：某些十二指肠疾病使十二指肠压力，十二指肠液返流，蛋白水解酶及磷脂酶A激活，引起胰腺组织自身消化、呼吸窘迫和循环衰竭；导致胰酶异常激活的因素v酒精中毒因素：刺激胰腺分泌，胰管内压力、Oddi括约肌痉挛，胰管梗阻，细小胰管破裂，胰液进入到胰腺组织间隙；v高脂血症及暴饮暴食：甘油三酯胰脂酶游离脂肪酸直接作用胰泡。妊娠期胰腺的病理变化l胆道结石与孕期u孕激素胆囊肌收缩胆囊容量排空率孕14周后胆囊空腹时容量非孕期的两倍排空后的残余容量u雌激素胆囊黏膜上皮钠泵的活性水分吸收胆汁稀释结石风险胆固醇结晶胆固醇的溶解率近年来研究表明，妊娠合并胰腺炎的病因以胆道疾病最为多见，约占50%，其中胆石症占67%～100%许多药物与急性胰腺炎的发病有关，糖皮质激素与口服避孕药最重要。妊娠期胰腺的病理变化l高脂血症与孕期u孕早中期，胰岛素、孕激素及皮质醇促进脂肪的生成和储存，抑制脂肪的降解利用；u孕晚期，胎盘生乳素升高，脂肪的生成和降解趋于平衡；u随着孕期脂肪稳定的储存，血清中的游离脂肪酸渐上升，可引起胰腺细胞的急性脂肪浸润，并致胰腺小动脉和微循环急性脂肪栓塞，引起胰腺坏死。妊娠期胰腺的病理变化l机械压迫：增大的子宫压迫胆管、胰管而使胆汁及胰液排出受阻，与肠液逆流胰腺l其他因素u血清甲状旁腺素高钙血症胰酶分泌u甲状旁腺素对胰腺有直接毒性作用；u子痫前期，胰腺血管长期痉挛合并感染亦可导致胰腺炎的发生。分类l按临床特点分:v轻症急性胰腺炎(MAP)v重症急性胰腺炎(SAP)l按病理类型分v急性水肿性胰腺炎(AEP)v急性坏死性胰腺炎（ANP)急性水肿型(轻型)胰腺炎v胰腺水肿、表面充血、包膜张力增高；v间质水肿、炎症细胞浸润，小灶性脂肪坏死，无胰实质坏死和出血；v轻型较平稳，死亡率低。急性出血坏死型胰腺炎v高度充血水肿，呈深红、紫黑色；v镜下见胰腺组织结构破坏，有出血坏死灶、大量炎症细胞浸润；炎症水肿脂肪坏死出血急性出血坏死型胰腺炎v感染脓肿，胰周脂肪坏死形成皂化斑(脂肪酸与血钙结合成此斑，故血钙下降)；v腹腔内有混浊恶臭液体，含有大量胰酶，吸收入血后各种酶含量增高，具有诊断意义；v重型病程凶险、并发症多(休克、腹膜炎、败血症)、死亡率高，甚至可在发病数小时死亡；v可累及全身各器官系统，尤心血管、肺、肾更明显。急性胰腺炎对母儿的影响v休克：胰酶入血，血管扩张，血管通透性增加，致大量血浆外渗、血容量减少。v心肌梗死：胰蛋白酶入血，促小动脉收缩，并直接损害心肌，抑制心肌氧利用。v血栓及DIC：胰酶可激活凝血因子Ⅷ、Ⅵ，使血小板凝集呈高凝；还可损害血管内膜，造成DIC、门静脉血栓形成；孕期因高凝出现血栓及DIC的风险更高。急性胰腺炎对母儿的影响vARDS：为该病致死的主要原因之一。卵磷脂酶分解肺泡表面活性物质使肺通气功能明显下降；血管活性物质对肺毛细血管内皮的毒性作用，致肺间质水肿出血、肺泡塌陷融合；腹胀、膈肌升高、胸腔积液等均加重肺部改变，终致ARDS。v肾衰竭：血容量不足造成肾缺血；胰酶产生的蛋白分解产物造成肾毒性损害；严重感染及血液高凝使肾小管受损。妊娠对疾病的影响v子宫增大、胰腺位置深，腹痛及恶心、呕吐症状难以鉴别，早期病情易被掩盖；v妊娠心肺负荷大，而疾病导致有效循环血量、组织灌注降低及氧合障碍会更严重地威胁母婴安全。v临床医生应充分了解妊娠合并急性胰腺炎的生理病理变化，做到早诊断，早治疗，控制疾病的进展，保障母婴生命安全。临床表现v上腹痛：常向背部放射，急性发作呈持续性，非一般止痛剂能缓解v腹胀:与腹痛并存，腹胀一般都很严重，少数病人腹胀困扰超过腹痛v恶心呕吐、发热、黄疸v心动过速和低血压或休克v肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭v少尿和急性肾功能衰竭v耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性恼病表现急性重症急性胰腺炎（SAP)v具备AP的临床表现和生化改变v伴有脏器功能障碍v或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或二者兼有v爆发性胰腺炎：指发病后72h内迅速出现进行性多脏器功能障碍的病例。SAP病程分期u急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。u全身感染期：发病2周～2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。u残余感染期：时间为发病2～3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。实验室检查l血尿淀粉酶：是诊断急性水肿性胰腺炎的主要手段之一。v血淀粉酶在发病后2h开始升高，24h达高峰，可持续4-5d。v尿淀粉酶在发病后24h后开始升高，其下降缓慢，可持续1-2w。vSomogyi法：正常最高值150u，500u有诊断意义；Winslow法：正常值8-32u，250u才有诊断意义。实验室检查l血钙降低v在AP发病2～3d以后；v脂肪组织坏死和组织内钙皂形成有关；v明显降低2.0mmol/L（8mg/dl）常预示病情严重。l血糖升高v早期应激反应，轻度升高；v后期则为胰岛细胞破坏，胰岛素不足所致；v但若在长期禁食下，血糖11.0mmol/L（200mg/dl），则反应胰腺广泛坏死，预后不良。l动脉血气分析B超检查：应作为常规的初筛检查l首选：胰腺弥漫肿大，轮廓线呈弧状膨出v水肿病变时：胰内为均匀的低回声分布；v出血坏死时：可出现粗大的强回声。l缺点：B超检查最怕气体干扰，而AP时肠腔都有胀气，B超只是初步检查，对水肿性胰腺炎有一定诊断价值，对坏死性胰腺炎则不能作为诊断根据。CT检查v水肿性胰腺炎：胰腺弥漫性增大，密度不均，边界变模糊；v出血坏死型：则在重度的胰腺内出现皂泡状的密度减低区，此密度减低区与周围胰腺对比在增强后更为明显。MAP-水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶、炎症渗出增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法vCT的引入是急性坏死性胰腺炎的疗效有所提高的重要基础；v急性水肿性胰腺炎靠血尿淀粉酶可诊断，胰腺坏死的诊断：增强CT扫描时胰腺实质内出现明确局限性或弥漫性低密度不强化区。SAP——出血灶SAP——假性囊肿诊断要点v急性水肿性胰腺炎：血、尿淀粉酶测定，大于正常高限5倍以上，可诊断；v急性坏死性胰腺炎：增强CTØB超胰腺肿大的影像ØCT出现皂泡状低密度区，增强后对比更明显，同时还有范围及程度不等的胰外侵犯，才能确诊。Ø没有CT：临床、B超已肯定急性水肿性胰腺炎的患者疑有坏死者，可作腹穿，若穿刺液为血性渗出并有高含量淀粉酶，对诊断急性坏死性胰腺炎有很大帮助。鉴别诊断Ø胃十二指肠穿孔Ø急性胆囊炎Ø急性阑尾炎Ø急性肠梗阻Ø肠系膜血管栓Ø急性心肌梗死等急性胰腺炎的治疗l要区分MAP和SAP；在SAP中要区分胆源性AP与非胆源性AP；在胰腺坏死中还要区分已感染与未感染。l妊娠合并AP的治疗原则与非孕期AP基本相同，但应加强对胎儿的监测，是否终止妊娠应个体化处理。l无产科情况以外科治疗为主，出现产科情况或病情严重且妊娠近足月宜尽快终止妊娠及有效的外科综合救治。MAP的治疗v原则：尽量减少胰液分泌（胰腺休息疗法）、防止感染、防止向重症发展v禁食、胃肠减压v抑制胰液分泌及抗胰酶的药物应用Ø654-2和阿托品，有抑制胰腺分泌作用Ø甲氰咪胍，可抑制胃酸进而减少胰液分泌Ø奥曲肽，生长抑素拟似剂，可明显抑制胰液分泌MAP的治疗v镇痛和解痉：哌替啶，因可产生Oddi括约肌痉挛，宜与652-2等药物同时应用以减少此副作用v支持治疗Ø每日输液应根据液体出入量及热量需求计算，有计划供给，保证水与电解质平衡。Ø早期营养支持以肠外营养为主，一旦肠功能恢复尽早转为全肠内营养，但要注意逐步进行。MAP的治疗v预防感染：考虑胆源性MAP可预防使用v中药治疗：复方清胰汤加减：银花、连翘、黄连、黄岑、厚朴、枳壳、木香、桃仁、红花、生川军（后下）；或生大黄15g，胃管内灌注或直肠内滴注，bid；中药皮硝全腹外敷，500gbid。v保守治疗不佳时,手术治疗。包括胰腺的直接手术和与胰腺炎相关的胆道疾病的手术。SAP的治疗l非胆源性SAPØ早期(急性反应期)治疗Ø中期(全身感染期)治疗Ø后期(残余感染期)治疗l胆原性SAPØ无梗阻Ø有梗阻非胆源性SAP的治疗l早期治疗v抗休克及液体疗法v抑制或减少胰液分泌v止痛、镇静、解痉v预防性使用抗生素v预防和治疗肠道衰竭v预防和处理重要器官功能障碍非胆源性SAP的治疗v抗休克及液体疗法Ø休克原因：全身血管活性毒素的释放导致组织液重新分配；后腹膜液体快速而明显丢失。Ø治疗开始第一个24小时，需要大量的液体复苏，根据患者生命体征及CVP监测使用，晶体为首选。Ø胶体使用血浆及白蛋白。Ø心肌收缩功能过低诊断明确时，应该立即加用血管收缩剂。非胆源性SAP的治疗v合理使用抗生素ØMAP是无菌性炎症，非胆源性MAP不推荐常规使用抗生素；Ø胆源性MAP或SAP应常规使用抗生素；ØG-和厌氧菌为主、能通过血胰屏障、静滴，如喹诺酮类、头孢他啶、亚胺培南、甲硝唑等。真菌预防可采用氟康唑；Ø疗程为7～14d，特殊情况下可适当延长；Ø抗生素效果不明显时，应积极尽找原因（如胰腺脓肿、霉菌感染等）非胆源性SAP的治疗v预防和治疗肠道衰竭v主要表现为持续胀气，胃肠功能不能恢复Ø胃肠减压Ø选择性口服肠道不吸收的抗生素:庆大霉素多粘菌素、两性霉素B等Ø服用大黄、硫酸镁、乳果糖促进肠蠕动，保持大便通畅Ø微生态制剂如双歧杆菌、乳酸杆菌等调节肠道菌群Ø尽量早期肠内营养或恢复饮食（口服、胃管给药、空肠造瘘给药）非胆源性SAP的治疗v重要脏器并发症的处理Ø急性呼吸窘迫综合征是AP的严重并发症，处理包括气管插管、机械通气等；Ø急性肾功能衰竭主要是支持治疗，必要时透析；ØDIC时使用肝素；ØCRRT（血液净化技术）用于SAP的治疗是吸附、滤过清除或下调循环中炎性介质、重新调节机体免疫系统、维持内环境稳定，进而可能控制SIRS（全身炎症反应综合征），改善脏器功能，提高生存率。SAP确诊后如无CRRT应用禁忌证，应争取48-72h内行CRRT治疗。非胆源性SAP的治疗l中后期治疗