妇产科查房-肩难产的预防和处理

肩难产的预防和处理白银市第一人民医院妇产科吴婧查房目的1、识别艰难产的高危因素，预防肩难产发生2、应用HELPERR口诀处理肩难产3、正确处理肩难产并发症，预防后遗症发生4、通过案例分析，使护理人员了解护理缺陷所承担的法律责任查房程序一、病历汇报二、相关知识学习三、产前评估四、讨论（现存的护理诊断、护理措施、效果评价和此病例存在的护理缺陷以及所承担的法律责任）五、掌握肩难产的紧急处理方法.六、总结重点内容掌握•1.≥4000g的胎儿均需剖宫产？•2.肩难产的风险评估？•3.肩难产的处理方法？•4.如何避免新生儿损伤？一、病历汇报：产妇，孔凤云，女，29岁，于2010年9月8号7：50由家属陪同不行入院。主诉：“孕足月，不规律腹阵痛1小时”。待产妇来时面色红，精神佳，足月妊娠腹，有不规律宫缩，阴道无流血及流水，胎动如常。待产妇平素月经规律，，末次月经：2009年12月7日，停经40天化验尿HCG阳性，孕4月自感胎动持续至今，孕50天出现发热1天，体温38.5摄氏度，口服板蓝根冲剂三天后痊愈。孕晚期无头晕、眼花及双下肢浮肿等症状，以：“孕2产0.孕39+1W,LOA待产”收住我科。病史既往史：既往体健，否认”高血压、心脏病、肾病”，否认肝炎、结核、伤寒“等慢性传染病史，无外伤史、无输血史。。个人史：生于白银，中技文化，未到疫区居住史，按计划预防接种。药物与食物过敏史：对”青霉素”过敏，无食物过敏史。家族史：父母体健，姊妹2人均体健，否认家族性遗传病史。各项检查一、化验检查：•三大常规化验：正常值•凝血四项化验：正常值•感染性疾病化验：无异常二、B超检查•胎儿左枕前位，双顶径：98cm,股骨长径：74cm，羊水指数12cm，胎心153次/分，于胎儿颈后皮肤可见“U”型压迹。•超声提示：单胎头位，（脐绕颈）三、胎心监测•胎心基线：156次/分•细变异：2次•胎动：2次以上/小时•加速：非周期加速•减速：无减速CTG:评9分。•医生建议：继续观察四、产前检查•一般情况：T36.2P78次/分R18次/分BP100/80mmHg体重：95Kg，身高：168待产妇发育佳、营养好，表情自然、皮肤完整、红润。淋巴结无肿大。胸廓对称。心肺听诊无异常。脊柱生理性弯曲，足月妊娠腹，会阴无水肿。四肢活动自如，减反射正常。全身无水肿。产科检查：•宫底：剑突下2指，胎位：LOA，胎心：150次/分。先露部固定，阴道流出物：PH值﹤7.0，有不规律宫缩。•骨盆外测量：髂棘间径：28cm•髂嵴间径：24cm，骶耻外径：19cm，•坐骨结节间径：9cm，耻骨弓角度﹥80°。产科检查•宫高测量：35cm，腹围：103cm，•估计胎儿：35×103+200=3800g产程进展情况•产妇于9.9号14：30出现规律宫缩，于18：20肛查宫口开大3cm送入待产室。产程进展快，于20：30肛查宫口开全，于20：50胎头娩出，出现肩难产，经过处理后5分钟胎肩娩出。二、主要的护理诊断•相应的护理措施----存在的问题1.焦虑、紧张_与环境陌生、担心母儿安全有关预期目标：产妇情绪稳定，有信心正常分娩。护理措施•介绍病区环境、产房布局，以减少因环境陌生所带来的紧张情绪•及时提供产程信息•给予安慰、鼓励和支持，缓解其紧张、焦虑的情绪2.疼痛—与逐渐加强的宫缩有关预期目标：产妇的疼痛感减轻，能表现出主动参与和控制的行为。护理措施•运动和自由体位•放松和深呼吸•亲属陪伴•全程人性化导乐陪产3.母婴受伤的危险—与分娩中的会阴裂伤、婴儿产伤有关预期目标：产妇及新生儿无产伤护理措施•吸氧•屈大腿•耻骨联合上加压•新生儿因轻度窒息转儿科进一步治疗•三、相关知识学习•什么是肩难产？肩难产的概念*胎头娩出后，胎肩嵌顿在耻骨联合处;*有学者认为：胎头到胎体娩出时间间隔≥60秒，或需要用辅助手法协助胎肩娩出时均视为肩难产•肩难产的症状是什？肩难产症状1胎头娩出后，呈现“乌龟症”，“双下巴”。2胎肩前肩嵌顿，受阻于母体的耻骨联合背景资料发生率•与新生儿体重有关：2500g-4000g0.3-1%4000g-4500g5%-7%–国外报道：0.15-0.6%–国内报道：0.15%–新生儿体重≥4000g：发生率3-12%–新生儿体重≥4500g：发生率8.4-14.6%–肩难产≥50%发生于正常体重儿–由肩难产导致的医疗纠纷很难处理≥50%发生在高危因素有哪些？高危因素•骨盆问题：–狭窄（扁平骨盆、骨盆倾斜度过大或耻骨弓过低）–身材矮小•胎儿问题：–巨大儿–孕前或孕期体重增加过多–妊娠期糖尿病•分娩问题：–宫缩乏力–活跃期缓慢、二产程延长（胎头原地拨露）–手术助产：胎吸、产钳、勉头过快*第一产程延长或先露下降停滞*第二产程延长*阴道手术助产分娩对母儿的危害有哪些？对母儿危害母体*产道损伤（肛门扩约肌撕裂）*产后出血*子宫破裂*耻骨联合分离新生儿»臂丛神经瘫痪»肱骨骨折、锁骨骨折»新生儿窒息：颅内出血、胎儿酸中毒、缺氧性脑损伤、脑瘫»新生儿死亡如何预防肩难产？预防•不提倡选择性剖宫产•减少巨大儿的发生：孕前、孕期控制体重；血糖控制•产前正确估计体重：警惕肩难产•按分娩机转接产：胎头娩出后切忌急于协助进行复位和外旋转，指导产妇继续屏气•肩难产紧急处理的培训：医务人员、产妇胎儿体重估计方法•计算公式：–宫高×腹围＋200g(已破膜＋500g)–宫高×100(测宫高很关键)•下列情况提示巨大儿：–宫高＞35cm–宫高+腹围＞140cm–BPD＞95mm–既往有巨大儿分娩史或本次有糖尿病史等–临产后先露浮•衔接•下降•俯屈•内旋转（宫口近开全）•仰伸（胎肩进入入口）•复位及外旋转胎身娩出肩难产发生时如何进行紧急处理？四、肩难产的处理程序•紧急处理：HELPERR口诀•H=Help（通知救援）•E=Evaluate（判断是否需要会阴切开）•L=Legs（曲大腿）•P=Pressure（耻骨上加压）•E=Enter（阴道内旋转）•R=Remove（牵出后臂）•R=Roll（转为四肢着地）叫H=Help（通知救援）•启动院内急救系统：团队作用、有条不紊•援助人员：–新生儿复苏人员–麻醉人员–外科人员–产科医生–护士切E=Evaluate（判断是否需会阴切开）•会阴切开目的：为阴道操作增加必要空间•根据临床判断及初始操作效果决定：–会阴切开：肩难产是骨性嵌顿，不是软组织造成的难产，但处理肩难产需要切开。预计有可能娩肩困难时应先行会阴切开–双侧阴部神经阻滞、导尿–快速清除新生儿口鼻腔分泌物–不能强行外牵胎头屈L=Legs（屈大腿）–将产妇的髋部屈曲，使大腿压向腹部。•效果：是肩难产的基础处理，配合耻骨上加压和会阴切开，可减少40-50%以上的肩难产•原理：–增加骨盆的前后径：拉直腰椎及–骶椎的突起，使骶胛变平–使胎儿脊柱则弯：使后肩越过骶–胛进入骶凹–使母体用力的方向与骨盆入口平–面垂直：“压”耻上P=Pressure（耻骨上加压）•原理：使前肩内收使之通过耻骨联合•方法：Rubin操作Ⅰ（由助手完成）–手掌必须放在母下腹侧方（LOA-按左侧，ROA-按右侧）–用“胸外心脏按压”方法按压，开–始可–持续用力，无效时改用冲击式加压–持续进行30-60秒无效时立即转入–下一步–接生者持续、轻轻向外牵引–同时配合McRoberts操作（曲大腿）“旋”肩E=Enter（阴道内旋转使前肩转到斜径上）•进行该操作前注意：–如胎肩已嵌入耻骨联合上，需适当上推胎肩先解除肩嵌顿–同时配合McRoberts操作–（曲大腿）–手法一：Rubin操作Ⅱ–（压前肩法）–用一只手作用于前肩的后部–（肩胛骨），使前肩内收并–旋转到入口斜线上–LOA-用右手，ROA-用左手出后臂R=Remove（牵出后肩）•理由：–将后臂牵出产道以缩短双肩径，使胎儿降入骨盆凹馅内–同时使前肩内收从前方解脱嵌顿•方法：–找到后臂并使后臂位于胸前，以洗脸方式牵出后肩，胎儿同时旋转解除嵌顿•注意：不能牵拉长骨，否则肱骨骨折七跪床R=Roll（转为四肢着床）•此法是处理肩难产最安全、快速、有效的操作法•机理：–放射资料显示产妇俯卧位时：骨盆真结合可增加1厘米，出口径增加2厘米•方法：–由仰卧变成俯卧：重力使胎肩移出，解脱嵌顿–先娩后肩再娩前肩，娩出胎儿最后几着（用于HELPERR失败后）•断锁骨术•耻骨联合切开术•剖宫产术（已断脐者禁用）•剖宫经阴道助产术发生母婴并发症的注意事项•产道严重损伤：强调一期愈合成功率•新生儿产伤和缺氧：避免后遗症的发生•作好抢救纪录：病例是法律依据！外科伤口愈合的分期？•一期愈合？•二期愈合？•三期愈合？三、结合病例，问题讨论•1.本病例产前评估有哪些高危因素？•2.护理方面存在哪些不足或者缺陷？•3.发生肩难产后助产师是怎样处理的？•4.新生儿娩出后有没有及早发现并发症？•家属上诉的证据是什么？1.医疗鉴定结果：•（1）医务人员存在产前评估不足•（2）医务人员在操作过程中操作不当，存在缺陷2.病历资料•儿科新生儿病例•妇产科产妇病例（病历书写缺陷）3.外院的诊断结果•上海儿童医院诊断结果：新生儿臂丛神经损伤，尚在恢复期法院判决结论•1.关于新生儿臂丛神经损伤以后看病所产生的费用均由医院承担。（以票据为证）•2.新生儿现在恢复期，以治疗为主，等什么时候治疗终止了，以伤残鉴定等级为证，按照国家规定给予赔偿。（包括：伤残等级不成费、误工费、精神损失费、治疗费等）五、小结•肩难产是常见的产科急症：肩难产难以预测，每次分娩都可能发生须提高警惕。•预防是关键：产前准确估计高危因素•急救成功的关键：接产者需冷静，HELPERR是有效的处理途径。记住口诀：叫、切、屈、压、旋、后、趴•妥善处理并发症：避免遗留后遗症。