湖南省放射治疗质量控制与评价标准

湖南省放射治疗质量控制与评价标准为保证临床放射治疗的医疗质量和安全，根据中华人民共和国卫生部1995年发布的《放射治疗卫生防护与质量保证管理规定》及《大型医用设备配置与应用管理暂行办法》，结合我省情况，特制定本放射治疗质量控制标准及评估办法。一、放射治疗质量控制标准(一)房屋基本要求1、有独立的医、护办公室，诊疗室，普通或特制防护的（有低剂量率近距离放射单位）病房。2、有放射治疗机房、定位设备机房、型模室、物理室。注：放射治疗及定位机房的设计、防护、消防均须通过省、市劳动卫生放射质量技术监督部门检测及验收合格。(二)放射治疗及配置设备基本要求1、深部病灶外照射治疗机：60Co治疗机或医用直线加速器2、浅层病灶外照射治疗机：千伏级X线机或医用电子线3、基本模拟定位设备4、型模制作设备5、头、胸、腹、四肢等固定装置6、电离室型剂量监测仪、个人剂量监测仪其中三级医院需增配：（1）放射治疗计划系统（TPS）（2）近距离后装治疗机（3）专用模拟定位机（4）有条件的单位配置三维水箱2注：大型放射治疗机及剂量仪必须有质量合格证，并经省、市劳动卫生放射质量技术监督部门验收合格。(三)放疗医技人员基本要求人员配备：放疗医师、临床物理师、放疗技师、护师、维修工程师。1、放疗医师：具有医疗专业大专(2004年后新进人员应具本科)以上学历或中专学历并具有中级职称，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，并获相应专业上岗证(放疗科或肿瘤科内必须有一名具有放疗专业中级以上职称人员)。2、临床物理师：具有大专(2004年后新进人员应具本科)以上学历，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，并获相应专业上岗证(有运用直线加速器的单位必须配有物理师)。3、放疗技师：具有医疗专业中专(2004年后新进人员具大专)以上学历，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，并获相应专业上岗证。4、机器维修工程师：经过相关专业的培训(可兼职)。二、科室管理制度及人员职责(一)临床治疗方面放疗医师：1、治疗病人临床诊断明确(应有组织病理学或细胞学证据)。2、建立、完善三级医师查房制度和疑难病例讨论。3、严格按照ICRU50号文件要求执行，包括放疗前明确靶区范围、设野的合理性及相关补偿技术、射线质及能量的选择等等，有条件的单位应用TPS指导。4、病历及放疗单中应记录所用射线质及能量、患者的体位、固定装置、设野面积、照射野界(以体表较固定的标记为准、定位时X线片或打印图片)、肿瘤深度、源皮距离(SSD)、百分深度剂量、机架角度、机头角度、补偿器、滤过3装置、照射方式、单次剂量、总剂量及总次数、周围重要组织和器官的剂量(脊髓、肾、脑干等)。5、指导技师特殊照射的摆位及照射。临床物理师：1、根据临床医师的处方剂量及照射范围要求，优化放射治疗计划。2、核查临床医师的处方剂量。3、参与特殊照射的摆位及照射。4、定期检测各放射治疗设备的技术指标。5、不定时地检查放疗技师的摆位及照射情况。放疗技师：1、每日工作前检查放射治疗机的状况，各种常用摆位辅助用品是否齐，铅托架透光清晰度是否良好。检查机架、机头转角、运动方向、速度是否正常，周围有无障碍物，电子显示角度与刻度是否一致(±0.5°)。治疗床升、降、停止、转角、方向、速度是否正常，消除床旁障碍物。2、认真查看放疗单中患者的姓名、年龄、性别、诊断、现行照射条件(照射距离、射线质、射野面积)、照射剂量、照射标志、摆位要求(照射方式、体位)、照射附件(填充物、固定器、挡板)、楔形板、照射要求、当日医嘱及注意事项。3、记录者根据照射条件核对病人姓名、射线质、照射方式、应给剂量、机器单位指数及相应时间、准确将控制台条件设计好。4、摆位者查看放疗单、请病人进入治疗室，并简单解释照射中注意事项，将床面下降至适当高度，帮助病人上床。5、认真执行放疗单，摆位时要按次序完成各项工作条件，尤其要注意体位、两照射野之间的重叠区、楔形滤过板的度数和方向，重要器官的遮挡和体位的固定及应放的填充物等。46、摆位结束后核对距离、机架、机头的转角、射野面积、灯光野位置、体位的固定，必要时用室内激光定位灯，观察射出方向及应照射的范围和照射区是否正确。7、治疗中技术员必须在监视器中仔细观察病人体位是否有移动，如有变动要立即停止出射线，进入治疗室核对有无变动，核对后再开机继续治疗。如变动较大或病人不能坚持该体位治疗，应记录下来并及时向主管医师汇报，以决定是否更改治疗计划。8、照射完毕摆位技术员进入室内应再核对照射野，体位有无移动变化(如有移动应记录下来或报告主管医师)，协助病人下床，作下一病人治疗准备。9、治疗工作结束后，要将机器及辅助设备(包括空调器、监视器、扩大器等)按要求复位关闭，检查门窗、水、电关闭情况及安全、卫生情况。(二)放射治疗设备方面1、各放射治疗设备应严格按照国家技术指标要求执行(表1、2、3、4)，每年应接受省、地市劳动卫生放射技术监督部门的检测，并符合国家标准。2、医用放射源每月应验证衰减系数及相关数据的校正。3、深部X线治疗机每月检查出线率情况。4、机房应监测其湿度、温度并控制在允许范围内。5、每天机器治疗前，物理师和机器维修工程师应检查机器及连锁装置等，待试运行正常后方可开始治疗患者，每次检测均应记录在案备查。6、建立放射治疗设备的档案，并记录其保养、维修、年检等内容。7、放射剂量测量仪应每年接受国家剂量技术监督部门的校对。三、放射治疗中各重要环节的要求1、放疗设备：性能良好、稳定，符合国家标准要求。2、设野：诊断明确、分期准确、布野范围设计合理。3、摆位照射：简便、舒适、照射准确。54、射线：根据病灶部位、深度，合理匹配射线质及能量。5、补偿滤过装置：合理选择肿瘤区剂量分布均匀。6、固定装备：方便、舒适、重复性好。7、照射方式及处方剂量：符合放射生物学的基本原则，剂量计算准确。四、医德医风建设1、严格按照医疗操作技术规则执行。2、救死扶伤，以病人为中心，千方百计为病人解除疾痛。3、尊重病人的人格与权利。4、文明礼貌服务，遵纪守法及规章制度，拒收红包、礼品及回扣。5、钻研业务、精益求精。附表一：治疗机、模拟定位机的机械和几何性以的要求及检查频数项目允许精度检查频数备注机架(等中心型)±0.5°每年检查垂直、水平四个位置治疗机头（钻-60机）±0.2每月机头零度时±0.5每年机头零度时机架等中心±2mm每年机头零度时源距离指示±2mm每周对不同源皮距离检查6束流中心轴±2mm每月十字线符合性射野大小数字指示±2mm每月标准治疗距离处灯光野指示±2mm每周标准治疗距离处准直器旋转±0.5°每年治疗床：横向、纵向运动标尺±2mm每年旋转中心2mm每年与机械等中心垂直标尺2mm每月相对等中心高度垂直下垂(坐上病人时)5mm每年激光定位灯(两侧及天花板)±2mm每周治疗摆位验证系统与规定的指标符合每月对所控的相关基础上进行检查摆位辅助装置及固定器±2mm每月或新病人的固定器检查其可靠性和重复性射野挡块、补偿器等每周检查规格是否齐全附表二剂量仪及测量水箱（带扫描装置）的允许精度和检查频数检查内容允许精度检查频数备注比对—参考剂量仪—每三年或修理后在次级标准实验室进行比对现场剂量仪每年或修理后在治疗机上进行比对稳定性检查参考剂量仪±2%在次级标准实验室进行比对之前或之后，在校对现场剂量仪之前现场剂量仪±2%每月或在作新的数据水箱中探头到位和重复性检查±1mm测量之前7附表三：照射野特性和与灯光野符合性检查内容允许精度检查频数备注灯光野与射野的符合性灯光野指示每周在四个机架角位置上目测与照射野的符合性±2mm每月用胶片测量射线质（能量）钻-60(铯-137)治疗机——不作检查加速器X线±2%每月或修理后J20/J10比值的变化量加速器电子束±2mm每月或修理后治疗深度R85的变化量X线治疗机—每半年或更换球管后对所使用的KV和滤过板进行测量常规剂量测量(中心轴上参考点处)钴-60(铯-137)治疗机±2%每月对所使用的条件深部X线机±2%每周对每组KV.mA和滤过板加速器±2%每天或至少每周2次对所有能量，检查cGy/M.U关系加速器剂量监测仪线性±1%每年或修理后钴-60计时器±0.10分每月加速器X线射野平坦度±3%每月二次或修理后射野对称性±3%每月二次或修理后钴-60(铯-137)γ线射野对称性±3%每月深部X线射野以称性±3%每月或修理后加速器电子束射野平坦度和对称性±3%每月二次或修理后每种能量楔形因素和补偿器±2%每年挡块托架因素±2%每年或修理后附表四我国钴-60γ射线剂量标准和比对系统物理测量仪(1)一级标准实验室(国家计量院)(2)次级标准实验室(省、市计量局)(3)医院参考剂量仪不确定性△p=±1.5%δs=±2.5%δw=±4%8湖南省放射治疗质量控制评价标准内容分值检查情况得分备注放疗设备基本配置60C0治疗机或医用直线加射器千伏级X线机或电子线基本模拟定位设备型模制作设备电离室型剂量监测仪、个人剂量监测仪40401055每年各放射治疗机均经省、地市劳动卫生技术监督部门的检测合格，剂量仪经国家剂量监督部门校正。三级医院增配近距离后装治疗机专用模拟定位机放射治疗计划系统(TPS)三维水箱4040155医技人员素质放疗医师：具有医疗专业大专(新进人员本科)以上学历或中专学历并具有中级职称，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，并获相应专业上岗证临床物理师：具有大专(新进人员本科)以上学历，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，并获相应专业上岗证。放疗技师：具有医疗专业中专(新进人员大专)以上学历，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，获相应专业上岗证。30203020科内有一名具有放疗专业中级以上职称有医用直线加速器的单位，必须配临床物理师机器维修工程师：经过相关专业培训(可兼)。放疗技术要求设野合理、准确摆位照射准确，重复性好射线质及能量的匹配合理体位固定、方便、舒适补偿、滤过装置应用合理照射方式、处方剂量应用合理202020101020放射防护放疗机房的防护，联锁系统；放疗机的防护；个人防护剂量仪；放射源的管理；合格合格合格合格经省、地市劳动卫生技术监督部门检测合格。9说明：1、各方面均以百分制计分，≥60分为合格。2、不合格者限期整改。