同济外科学课件之骨折概论

1骨折概论（上）同济大学附属同济医院骨科俞光荣2对学习骨科的有关认识和复习骨科是外科学中一个较大的二级学科。不同于传统的骨伤科，称为矫形外科（Orthopedics）,又分为创伤、骨肿瘤、脊柱、矫形、手外科、足外科、关节外科、显微外科等。尚有骨内、外科之分。骨的分类：长骨、短骨、扁骨和不规则骨。3对学习骨科的有关认识和复习骨骼的功能：1，维持体形2，保护脏器3，支持体重4，造血功能长骨按其部位分为：骨干、骨骺和干骺端。骨骼遭受过大的力（Force或称负载荷，Load）而发生骨折4骨折的发生骨变形骨折超承受负荷变形力5第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位【骨折的定义】骨或软骨的完整性或连续性发生中断6【骨折的成因】1直接暴力(directviolence)：暴力直接作用的部位发生骨折例如：枪弹伤、压砸伤、打击伤等特点：1，软组织损伤严重2，常为开放性骨折3，移位的可能相对不大4，处理困难和预后较差7【骨折的成因】2（二）间接暴力(indirectviolence)：骨折发生在外力作用点以外的部位例如：轴向传导力、扭转力、杠杆力、成角力特点：1，骨折移位较为明显2，解剖复位常需手术3，局部软组织的损伤较轻4，治疗得当预后较好8【骨折的成因】3（三）肌肉牵拉力：其实际上也是一种间接暴力例如：不协调的急骤的肌肉收缩和肌肉猛力突然收缩特点：1，同间接暴力2，良好复位常需手术治疗9【骨折的成因】4（四）积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接伤力集中在骨骼的某一点上发生的骨折例如：过多不适应的远距离跑步或强行军。较常发生的部位是第二、三跖骨（行军骨折）、腓骨干下1/3部位和胫骨干特点：1，骨折无明显移位2，易误诊为肿瘤3，骨折愈合慢10【骨折的成因】5（五）骨骼疾病：骨的病损引起骨的强度明显降低，轻微外力即可引起骨折例如：肿瘤、炎症、结核、佝偻病、骨质疏松症等特点：1，无明显外伤史或较轻维的外力2，恢复骨骼原形产生骨的缺损3，治疗较困难，往往需要手术11【骨折的分类】1根据骨折是否与外界相通闭合性骨折：骨折处不与外界相通。开放性骨折：骨折处与外界相通。根据骨折的程度及形态不完全骨折：裂缝骨折、青枝骨折、骨膜下骨折。完全性骨折：横行、斜形、螺旋性、粉碎性、嵌插性、压缩性、骨骺分离。12【骨折的分类】2根据骨折复位后的是否稳定稳定性骨折：横行、短斜有齿、青枝、骨膜下、嵌插、压缩等不稳定性骨折：斜形、螺旋性、粉碎性等根据骨折发生的部位1，骨干、2。干骺端。3，骨骺。4，关节内13【骨折的分类】3根据骨折部位发生的多少单发多发多段根据伤后的时间新鲜陈旧141516股骨粗隆间粉碎性骨折股骨横行骨折17肱骨外科颈嵌插性骨折18腰椎压缩性骨折19胫骨螺旋型骨折20桡骨远端青枝骨折21胫骨血液循环222324骨折段移位的因素暴力的大小、作用及性质（间接或直接）－原始移位肢体远侧段的重量肌肉牵拉力肌收缩与原始移位一致肌收缩与原始移位不一致肌收缩引起重叠短缩医源性移位。搬运、复位和固定不当25移位的方式成角移位侧方移位短缩（重叠）或嵌插移位分离移位旋转移位（内、外、上、下、前、后方向）在一处骨折可有数种移位方式同时存在26第二节骨折的临床表现及影像学检查27病史受伤情况：外力的形成、性质、大小和影响外力的因素疼痛：部位和性质功能障碍：运动、感觉和括约肌功能畸形、出血骨折并发症的了解是否接受过处理：复位、止血带、用药和创口的处理28全身表现休克、脂肪栓塞等创伤并发症的原因和表现体温：通常38度29局部表现1骨折的专有体征畸形反常活动骨擦音或骨擦感三者有一可以确诊为骨折未见以上体征也可能有骨折30局部表现2骨折的其他表现疼痛与压痛局部肿胀、瘀斑和张力性水疱：骨、骨髓和软组织出血功能障碍：运动、感觉和括约肌叩击痛或间接压痛骨转导音：消失、低沉、共鸣音、清脆实质感。创口流血中有脂肪滴31骨折的X线检查1价值验证是否骨折骨折的类型及移位情况检验整复和固定的质量32骨折的X线检查2方法摄片、透视和CT。投照位置及范围正位、侧位、斜位、轴位、张口位、穿胸位、切线位等补充对比，三个Two：两个部位、两次机会、两种机器。33第三节骨折的愈合过程及愈合的临床标准骨折愈合过程极为独特，严格说不是愈合，而是再生。其涉及的基础学科有以下几方面34分子生物学：生物活性物质BMP：诱导间充质细胞或骨髓基质干细胞转化为软骨细胞和骨细胞转化生长因子：促进软骨细胞、间充质细胞的增殖及细胞外基质的合成胰岛素生长因子：促进骨骺软骨板的成骨，使骨纵向生长成纤维细胞生长因子：促进软骨前体细胞的分化及软骨细胞增殖和成熟。促进毛细血管增殖血小板衍生生长因子：“创伤因子”。促进骨细胞成熟和合成胶原表皮生长因子：促进成纤维细胞和内皮细胞有丝分裂白介素（1.3.6）、集落刺激因子、趋化因子、前例腺素、血管内皮生长因子(VEGF)等35细胞学：定向性骨祖细胞增殖－膜内骨化诱导性骨祖细胞－软骨骨化间充质细胞－特异组织基质干细胞、骨髓基质干细胞组织学：局部血供，骨膜、肌肉、软骨、骨外膜最重要36骨愈合过程三个阶段一、血肿机化演进期（约需2周）血肿6－8h血肿凝成块骨折端的缺血和损伤引起几毫米骨坏死，其是炎性细胞浸润和骨钙溶解作用肉芽组织长入纤维结缔组织2周完成纤维骨痂24h内骨折端骨外膜开始增生肥厚，一周后开始形成骨样组织这过程有很多细胞因子参与•骨外膜37骨愈合过程三个阶段二、原始骨痂形成期（约需4~8周）〖膜内化骨〗骨内膜、骨外膜的成骨细胞形成骨样组织，经钙化形成新生骨－内外骨痂〖软骨化骨〗纤维组织－软骨组织－成骨细胞侵入软骨基质钙化成骨（软骨细胞变性凋亡）－环状骨痂和髓腔内骨痂最后内外骨痂、环状骨痂及腔内骨痂四者“会师”形成－桥梁骨痂，完成原始骨化期，即《临床愈合期》38•外骨痂膜内化骨及软骨化骨过程逐渐完成膜内化骨及软骨化骨过程逐渐完成原始骨痂形成期39膜内化骨与软骨化骨比较组织来源部位形状结果重要性膜内化骨骨膜形成骨细胞骨折两端皮质旁梭形短管骨样组织钙化骨化为主、简易迅速软骨化骨纤维组织骨折端间和血肿处不均匀的团块阴影软骨组织钙化骨化为付，复杂缓慢40骨愈合过程三个阶段三、骨痂改造塑形期1，骨板形成：（约需8～12周）原始骨痂中骨小梁逐渐增粗，排列规则致密。骨端坏死骨完成爬行替代。原始骨痂被板层骨替代。骨折部形成骨性连接2，骨板塑形：Wolff定律：成熟骨板经成骨细胞和破骨细胞共同作用，在应力线外的骨痂逐步清除，在应力线上形成坚强的板层骨。骨髓腔再沟通，恢复骨的原形41骨板形成塑形期外、内、环状及腔内骨痂形成的立体图骨痂改造期完成42骨愈合过程三个阶段这三期是同时交叉进行的，不是骨折愈合独立先后的不同阶段成人严重的成角、重叠、短缩难以纠正。而小孩能够部分或完全地纠正。但是，旋转畸形都不能够纠正43骨折愈合过程的分期一期愈合：骨折断端通过哈佛系统重建直接发生连接，X线片上无明显外骨痂。特点是愈合过程无骨皮质吸收，坏死骨的吸收同时由新板层骨替代，骨皮质间直接愈合。二期愈合：以上的主要生物学过程。444546骨折临床愈合标准局部标准：局部无压痛及纵向叩击痛、无反常活动影响学标准：X线片显示骨折线模糊有连续性骨痂功能标准：外固定解除后伤肢能满足以下要求：上肢能向前平举1Kg重量达1分钟下肢能不扶拐平地连续步行3分钟，并不少于30步连续观察2周骨折处不变形47骨性愈合标准具备临床愈合标准X线示骨痂通过骨折线，骨折线消失或接近消失48思考题骨折的定义？骨折有哪些分类？何谓开放性骨折和闭合性骨折？引起骨折移位的因素有哪些？骨折有哪几种移位方式？如何来诊断骨折？骨折愈合过程分为几期？了解有关骨生长因子在骨愈合中的生物学作用49骨折概论（下）同济大学附属同济医院骨科俞光荣50影响骨折愈合的因素全身因素：年龄健康状况：营养、糖尿病、钙磷代谢、佝偻病、骨质疏松及恶性肿瘤个体差异全身多发性损伤51影响骨折愈合的因素局部因素：骨折类型、数量和部位骨折局部的血液供应一端好：两端好：干骺端骨折两端差骨折段完全丧失血供：股骨头骨折软组织损伤的程度感染软组织的嵌入骨质的缺损•1两端好一端好两端差5253影响骨折愈合的因素治疗的影响手法复位：1）粗暴、反复。2）复位的程度牵引：有否过分手术方式：骨膜剥离－微创技术固定的方法：是否可靠功能锻炼：是否正确清创是否正确：碎骨的处理54影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的药物抑制前例腺素合成的药物可以使骨质部位血流减少四环素族：影响骨的钙化和胶原合成皮质酮：血肿吸收减慢。肉芽形成和骨化受抑抗凝药、环磷酰胺、生长激素55第四节骨折的急救处理生命肢体功能三步原则56一，首先抢救生命1，迅速的伤情评估ABCDE程序决定2，迅速的抢救：（1）心肺复苏（2）抗休克（3）内脏伤的处理（4）颅脑伤的处理57二，创口包扎和止血止血方法：（1）压迫包扎（2）止血带，气囊或橡皮条（3）钳夹结扎骨折端的处理：（1）不能够回纳（2）除了自行回纳或有重要血管神经受压58三，妥善的固定目的：（1）避免再损伤（2）止痛、防休克（3）便于运输方法：（1）外固定材料（2）邻肢（下肢）或躯干（上肢）固定四，迅速转移59第五节治疗骨折的原则基本原则正确的复位。2，良好的固定。3，积极的功能锻炼中西医结合的治疗原则动静结合。2，筋骨并重。3，内外兼治。4，医患合作60骨折的复位与固定复位的方法：手法、牵引、撬拨、切开固定的方法：外固定和内固定61（一）手法复位与外固定1，手法复位：复位的时机：A，1－2小时内。B，延期。C，急诊手术复位要领A，麻醉后肌肉松弛。B，对准方向为，远端奏近端。C，逆损伤机制。D，软组织的合页作用。E，脱位与骨折的关系。F，必要的过度复位。G，畸形纠正的顺序：短缩、旋转、侧向、成角62复位的标准解剖复位（近解剖复位）：关节内骨折：＜1mm功能复位：可以存在一些成角、侧向和短缩畸形。但不允许有分离和旋转畸形的存在63复位的标准A：成人下肢：短缩1cm，关节活动方向成角10度内B：成人上肢：肱骨干可稍有畸形，尺桡骨对位要达3/5以上,短缩2cmC：长骨干横行骨折：对位要达1/3以上，干骺端至少要达3/4D：儿童下肢短缩可在2cm以内64固定〖目的〗（1）维持复位（2）保证骨愈合（3）早期活动（4）镇痛〖方法〗（1）夹板（2）石膏（3）牵引（4）外固定架65（二）切开复位与内固定优点：1，解剖复位。2，早期功能锻炼。3，同时处理V、N、T。4，周转快。5，护理方便缺点：1，影响血供。2，感染。3，金属问题。4，再次手术。5，V、N、T损伤粘连。6，创伤、出血66适应证：1，软组织嵌入。2，关节内骨折。3，骨折难以复位。4，复位后不稳定。5，伴有V、N、T损伤。6，多段骨折。7，骨折畸形愈合或不愈合复位与固定：1，内固定。2，内固定＋外固定。3，不固定。4，外固定。内固定方法：钉、板、螺钉和针。材料：不锈钢、钛合金和可吸收材料。67（三）功能锻炼功能锻炼的重要性复位成功＋固定良好＋康复失败＝治疗失败复位成功＋固定良好＋康复成功＝治疗成功功能锻炼的必要性1，加快消肿。2，防止肌萎缩。3，避免关节僵硬。4，加速骨愈合。5，防止骨质疏松。68功能锻炼的注意点1，医师指导2，循序渐进3，主动为主4，有利于骨的稳定和愈合69第六节开放性骨折的处理原则：及时正确地处理创口，防止感染，力争创口迅速愈合，从而将开放性骨质转化为闭合性骨折70直接暴力所致的特点《有外向内》软组织损伤重，骨常外露，可同时有异物带着细菌进入创口深处。常见的损伤有：穿入伤、锐器伤、压砸伤、撕脱伤间接暴力所致的特点《由内向外》骨质端自内向外穿出，软组织损伤轻，创口污染轻71开放性骨折按软组织损伤程度分为三度Ⅰ○：皮肤被自内向外骨质端刺破－间接暴力Ⅱ○：皮肤被割裂或压碎。皮下组织与肌肉有中等度损伤Ⅲ○：广泛皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并有神经、血管损伤72【Gustilo分类】Ⅰ○：由低速损伤引起的小创口，如骨片有内向外突出，或低速子弹有外向内所致，软组织损伤范围较小Ⅱ