直肠癌伴多发转移的护理查房

直肠癌伴多发转移的护理查房是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以45岁左右为中位数，青年人发病率有上升趋势。遗传因素饮食与致癌物质直肠慢性炎症病因尚未明确（一）排便异常即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。（二）粪便反常如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。（三）梗阻症状为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢进等。临床表现肿块型（也称菜花型）向肠腔内生长，预后相对较好。溃疡型多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。浸润型癌肿沿肠壁周围浸润，使肠腔狭窄，预后较差。大体分型检查及诊断1、直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。2、直肠镜检是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检。检查及诊断3、大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段4、影像学检查钡剂灌肠检查；腔内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。一、手术治疗:二、非手术治疗化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等处理原则病史15床44y直肠癌姑息术后患者2015.10.22手术，术后在我科行化疗10.28为求进一步治疗入住我科，入院时T36.4P80次/分R20次/分BP160/90mmHg体重63Kg病程中诉腹痛腹胀难以平卧，疼痛最高评7分，医嘱给予皮硝外敷，影响患者睡眠，偶有胸闷不适，给予氧气吸入11.3行颈静脉置关管术11.7诉大便难解，医嘱给予乳果糖口服、开塞露11.7气垫治疗11.8腹胀明显，医嘱停软食改禁食，给予液体石蜡口服及腹腔穿刺。11.16患者巩膜轻度黄染，腹部肿胀明显，下肢中度水肿，医嘱下一级护理，给予流质饮食ADL35分Braden15分DVT8分饮食软食禁食流质心理焦虑，能配合治疗主要检查及阳性体征10.2911.11正常值血红蛋白g/L116125120~160总胆红素umol/L58.21.7~17.1直接胆红素umol/L6.80~3.4白蛋白g/L31.226.040~550癌胚抗原ng/ml25.30~6.5糖类抗原199U/mL10000~34主要检查及阳性体征10.30胸部CT两侧胸腔积液11.1MRI脑多发异常信号11.1MRI肝多发转移瘤、腹腔多发转移瘤、腹水11.1MRI中腹壁及腹壁下多发异常信号，较前增大11.1MRI膀胱直肠间隙多发异常信号治疗止痛：羟考酮、布桂嗪、康莱特康莱特.doc降颅压：甘油果糖、地米护胃：泮托拉唑、莫沙必利纠正低蛋血症：人血白蛋白治疗营养支持：18-β、乌苯美司护肝：丙氨酰谷氨酰胺、腺苷蛋氨酸维持电解质：转化糖电解质、纳、钾利尿、消肿：托拉塞米现有的护理问题及措施疼痛：腹痛腹胀与肿瘤侵犯及压迫有关预期目标病人能掌握减轻疼痛的方法，疼痛程度减轻评估部位、程度及特点向病人解释取得合作保持室内清洁、安静、光线柔和，协助病人取舒适卧位现有的护理问题及措施遵医嘱给予止痛药，观察并记录疗效指导病人采用减轻疼痛的方法，如放松疗法、聊天，分散其注意力效果评价：情绪安定，疼痛减轻现有的护理问题及措施营养失调：低于机体需要量与病人进食少、肿瘤的消耗有关预期目标病人愿意接受为其定制的饮食计划，体重维持正常范围评估病人的进食情况、营养状况提供合理的膳食提供舒适的进食环境鼓励病人进食现有的护理问题及措施保持口腔清洁遵医嘱静脉补充营养定期测量体重效果评价：未改善现有的护理问题及措施睡眠型态紊乱与腹部胀痛、焦虑有关预期结果睡眠改善评估病人睡眠型态及是否需要辅助睡眠措施鼓励病人说出心理感受，指导采用听音乐、缓慢的深呼吸等放松方法进行自我调节保持病房环境安静、光线柔和，协助病人取舒适卧位，尽量减少不必要的干扰，保证其舒适安全现有的护理问题及措施减少白天的睡眠时间和次数提供临睡前的舒适措施必要遵医嘱给药观察病人睡眠时间和质量效果评价：睡眠较前好转现有的护理问题及措施体液过多与营养丢失引起的低蛋白血症有关预期目标水肿减轻，皮肤完好无破损评估水肿部位、范围、程度，以及对疾病过程的了解程度记录24h出入量，加强营养，遵医嘱给予静脉补充白蛋白协助病人经常更换体位，穿宽松的棉质衣服，保持皮肤及床单元清洁干燥冬季使用热水袋是水温不宜过高60~70°效果评价：未改善现有的护理问题及措施现有的护理问题及措施便秘与进食少、长期卧床、使用止痛药有关预期目标能描述预防便秘的措施，排出成形软便培养定时排便的习惯。保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入。提供隐蔽环境现有的护理问题及措施协助病人采取最佳的排便姿势，以合理地利用重力和腹内压。指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓等。效果评价：排出成形软便现有的护理问题及措施焦虑与疾病的进展、环境的改变有关预期目标病人能描述焦虑的心里感受及产生的原因，能适应病房环境，焦虑减轻向病人介绍病区环境，床位医生及护士，热情的对待病人指导病人自我调节情绪的方法现有的护理问题及措施保持环境安静整洁舒适观察病人的情绪反应效果评价：焦虑减轻，能与他人沟通现有的护理问题及措施舒适的改变：腹胀与肿瘤的压迫、腹水有关预期目标病人能够叙述腹胀的原因，腹胀、胸闷减轻评估腹胀情况，测量记录腹围解释引起腹胀的原因及治疗措施记录出入量协助病人取半卧位休息，缓解呼吸困难、腹胀现有的护理问题及措施协助医生腹腔穿刺，以减轻腹胀指导合理饮食，选着优质蛋白、高维生素、易消化饮食遵医嘱使用利尿剂，补充血浆白蛋白，减轻水肿效果评价：症状稍有改善现有的护理问题及措施活动无耐力与血红蛋白的减少、疾病的进展、长期卧床有关预期目标病人适当活动的无疲劳评估病人对日常活动的耐受水平遵医嘱给予低流量吸氧鼓励病人在床上坐缓慢的肢体活动效果评价：进行预期活动时无疲乏现有的护理问题及措施知识缺乏缺乏疾病相关知识预期目标病人了解相关疾病知识告知患者口服止痛要得注意事项勿随意调节输液速度导管的相关知识宣教效果评价：了解基础知识现有的护理问题及措施自理能力缺陷与乏力、全身状况恶化有关预期目标病人的自理能力有所增加加强基础护理和生活护理将呼叫器放在患者伸手可及之处经常巡视病人，以满足患者所需效果评价：未改善潜在的护理问题及措施有皮肤完整性受损的危险与长期半卧床、消瘦有关避免局部长期受压避免局部理化因素刺激促进局部血液循环改善机体营养状况增加病人及家属有关的健康知识潜在的护理问题及措施坠积性肺炎与体质虚弱、长期卧床有关翻身拍背清洁空气湿化气道吸痰保暖健康教育潜在的护理问题及措施有导管滑脱的危险与翻身误拽有关以预防为原则，有效固定导管加强对病人及家属进行颈静脉置管、引流管目的、意义、护理知识宣教固定导管松紧应适宜，防止病人翻身导致管道脱落加强巡视、班班交接潜在的护理问题及措施有深静脉血栓的危险与长期卧床、肿瘤的高凝状态有关饮食：低脂低胆固醇保持大便通畅患肢太高20~30°活动：经常变化体位健康宣教潜在的护理问题及措施有受伤的危险与疲乏无力有关环境合适的衣裤、鞋卧床时拉好床栏及家属陪伴知识宣教