81PCI

PCI林煌经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)，是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。1、股动脉路径：股动脉比较粗大，穿刺成功率高。缺点是术后卧床时间长，穿刺相关并发症发生率较高，如：出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘和腹膜后血肿等。2、桡动脉路径：术后压迫时间短，无需卧床，患者不适感较股动脉路径轻，而且并发症较少，因此逐渐成为目前PCI治疗的首选路径并发症1、冠状动脉痉挛：在冠脉造影或介入过程中，冠状动脉局部或弥漫的持续性收缩造成管腔狭窄，甚至闭塞。2、冠状动脉穿孔：比较罕见，但危害较大。表现为造影剂外渗至心包内，严重时可导致心包积血、心包压塞。大多数冠脉穿孔与介入操作有关。3、支架内血栓形成：为一种少见但严重的并发症。4、支架脱落：较少发生。与病变特征、器械以及术者操作等因素有关。5、周围血管并发症：股动脉途径穿刺可见的并发症有血栓、栓塞、出血、血肿、腹膜后血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等。桡动脉途径可见的并发症有桡动脉痉挛、闭塞、前臂血肿、局部出血和骨筋膜室综合征等。6、出血并发症：由于PCI术前后应用抗血小板药物，术中需要给予静脉肝素抗凝，所以围手术期的出血是PCI较为常见的并发症。主要包括：穿刺部位出血、消化道出血，甚至可发生脑出血。7、无复流/慢复流禁忌症无绝对禁忌症，相对禁忌症⑴无保护的左主干病变伴多支血管病变或伴严重左心功能不全者⑵狭窄程度≤60％的稳定性病变⑶多支严重弥漫性狭窄病变伴严重钙化⑷完全闭塞或弥漫性病变的大隐静脉旁路移植血管⑸三支冠状动脉更能从旁路手术长期获益者(6)凝血障碍,高凝状态急诊PCI适应症:(2007年ACC/AHA的治疗指南)1.ST段抬高(相邻2导联)或伴新发左束支传导阻滞者2.症状发作12小时内(尤其指严重充血性心衰或肺水肿者),最好6小时内.3.症状发生12-24小时,有充血性心衰,血液动力学及心电活动不稳定,有持续缺血证据4.就诊到球囊扩张时间小于90分钟5.不适合静脉溶栓者.(PCI心源性休克死亡率降至50%,而溶栓后死亡率为80-90%)易化(facilitated)PCI：先给溶栓药然后行PCI,80年代证实产生一系列不良后果.1死亡率增加-使该项研究提前终止。（其死亡率的增加可能与院前溶栓所致的再灌注心律失常有关。）2增加出血并发症.（在急诊室先给溶栓药物或半量溶栓药物后，马上行介入治疗的临床疗效优于直接PCI已有报道，(PACT试验)尚需要进一步研究证实。）转运PCI：在AMI发病的3～12小时之间行转运PCI，转运时间应小于9O分钟，多数报道显示转运PCI的临床疗效仍优于溶栓冶疗的疗效(死亡率和中风的发生率降低，心肌梗死面积减少)，但在AMI发病3小时内，不主张行转运PCI，因溶栓治疗再通率高，其临床疗效与直接PCI治疗相当。90min急诊PCI2小时内转诊PCI2小时以上溶栓后转诊PCI总缺血时间每延长30min，1年死亡率增加7.5%适应证ACC/AHA建议分类ACC/AHA证据级别直接PCI*STEMI症状发作12小时内IA严重心力衰竭或心原性休克IB有溶栓禁忌症并且发病12小时IB发病12~24小时内临床症状和（或）心电图提示持续性缺血IIaB发病12~24小时内临床症状消失的高危患者IIbC无血流动力学障碍的患者直接PCI时处理非IRAIII：有害BSTEMI患者延迟或择期PCI临床证据表明溶栓失败或IRA再闭塞IIaB溶栓后3~24小时IRA通畅IIaB无创检查提示缺血IIaB发病24小时，IRA通畅但是存在影响血流动力学的严重狭窄IIbB发病24小时，IRA完全闭塞但是无严重缺血证据的血流动力学稳定的无症状患者III：无益处B*总目标是患者就诊于有PCI能力的医院，首次医疗医疗接触90分钟内完成直接PCI（建议分类：I，证据级别：B）；患者就诊于无PCI能力的医院，120分钟内完成直接PCI（建议分类：I，证据级别：B）。直接PCI的优点①应用于不宜溶栓的患者，即扩大了治疗范围②可以即刻了解冠状动脉解剖状况，同时评估左心室功能，因而可以进行早期危险分层③迅速使IRA再通，并且达到TIMI３级血流④心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率低⑤高危患者存活率较高⑥心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低⑦致命性颅内出血风险降低⑧缩短住院天数左主干病变典型的心电图改变为：（1）aVR导联ST段抬高，（2）同时I、II、V4-V6导联ST段压低。如果同时伴有V1导联ST段抬高，则aVR导联ST段抬高的程度应当大于V1导联。前降支开口或近段病变的心电图表现为：①ST段抬高1mm最常见于V2导联，其次为V3、V4、V5、aVL、V1和V６导联，V2、V3导联抬高程度最大②aVL导联ST段抬高，下壁导联ST段下移③如果V1导联ST段抬高同时伴有aVR导联ST段抬高，则前者抬高程度应当大于后者回旋支病变的心电图表现为：①II、III和aVF导联ST段抬高，但是没有aVL导联ST段下移，并且III导联ST段抬高程度与II导联相当②可以伴有心前导联ST段下移。有时回旋支闭塞时，可以表现为“假性正常”右冠状动脉近段病变的心电图可以表现为：①II、III和aVF导联ST段抬高，III导联ST段抬高的程度大于II导联，同时伴有I和（或）aVL导联的ST段下移②右室导联ST段抬高。如果是右冠状动脉开口急性闭塞，还可以表现为V1导联ST段抬高