个体化健康教育活动记录表

控烟个体化健康教育活动记录表姓名性别年龄联系电话现住址个体化健康教育方式门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□个体化教育对象（人群）类型门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□个体化教育工作人员个体化教育时间个体化教育地点（场所名称）患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□现存主要健康问题健康指导意见按时服药□按时接种□按时检查□建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□自救□注意生长发育□防病预防□预防伤害□保持心理平稳□其他□危险因素控制戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□注意卫生□自我监测□注意护理□减体重□（目标）建议接种疫苗□□其他个体化教育负责单位豫让桥社区卫生服务中心宣教医生签字：受教人签字：