压疮风险评估-报告制度-工作流程图

压疮风险评估与报告制度、工作流程一、压疮风险评估与报告制度（一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。（二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。（三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden评分表进行压疮风险评估，Braden评分12分,患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，护理部随时抽查，定期检查危重患者的基础护理落实情况。（四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分18分,可停止监控，护理部不定期到各病房进行检查。（五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，由护理部审核，护士在护理记录单上做好记录。（六）发生患者皮肤压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。(七)各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。二、报告流程1、压疮报告流程院内压疮护理部48小时内到科室审核填写不良事件与安全隐患报告单，48小时内书面上报护理部发生压疮填写压疮报告卡一式二份，随病历护理部48小时到科室申报审核及质控追踪填写压疮登记表24小时内上报护理部患者出院由出院科室一份上交护理部，一份科室留存科室护士报告护士长，在上报护理部压疮发生变化时护理部随时到科室压疮发生5-7天内护理部到科室持续质量追踪1、压疮风险评估流程接收患者Braden评分评分记录在护理记录单上评分≤18分建立压疮危险因素评估及护理措施表高危压疮评估24小时上报护士部评分≤18分告知压疮风险高危压疮评估上报登记表科室连续登记留存定期评估并选择护理干预措施评分≤12分评分＞18分停止评估建立压疮危险因素评估及护理措施表定期评估并选择护理干预措施观察记录察记录观察护士部48小时内到科室监控评分＞18分停止评估三、压疮的诊疗及护理规范（一）定义压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如果溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。2007压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或符合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。手术压疮的定义：术后2小时到术后六天之内的压疮。（一）好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。平卧位：枕部、肩位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）。侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝截石位：肩胛、肋部、坐骨粗隆、腘窝、足跟（二）高危患者1、神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。2、老年人：＞70岁。3、肥胖者：加大了承受部位的压力。4、身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5、水肿病人：降低了皮肤抵抗力。6、疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7、石膏固定病人：翻身活动受限。8、大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9、发热病人：排汗过多。10、使用镇静剂的病人：自身活动减少。11、强迫体位严格限制翻身。（三）分期、临床表现及诊疗规范治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。压疮处理的原则：（1）明确引起压疮的原因。（2）排除或减少引起压疮的危险因素。（3）根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案。分期临床表现局部处理综合处理Ⅰ期1、在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。2、受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面发软、发热或者冰凉。3、表明处于“危险状态”。透明胶、水胶体和泡沫敷料保护。换药间隔：7-10天或敷料自然脱落。1、经常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使其主动参与护理。2、减压护理（1）气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。（2）定时翻身，间歇解除身体各部位的压力，是预防及治疗压疮最有效的措施。（3）掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等动作。3、加强营养，Ⅱ期1、真皮部分缺失：表现为一个浅的开放性溃疡。伴有粉红色的伤口床（创面）；也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱2、无腐肉或瘀伤。创面渗液少：水胶敷料，如透明贴、溃疡贴、安普贴、薄形多爱肤等；创面渗液多：藻酸盐—水胶体敷料、泡沫敷料外敷。换药间隔：3-5天。水泡的处理：（1））小水疱：注意保护，可用水胶体敷料。（2）大水疱：无菌注射器抽出疱内液体，挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。改善全身状况。何时需更换治疗方案？（1）创面加深或变大。（2）创面上渗出液变多。（3）伤口在2-4周内没有明显改善迹象。（4）伤口出现感染迹象。Ⅲ期1、全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确。2、因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。黑色期：机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流（硅藻盐、脂质水胶体）+高吸收性敷料外敷。换药间隔：1-2天。黄色期：清创，水凝胶/水胶体糊剂+高吸收性敷料或纱布外敷。换药间隔：2-3天。红色期：水胶体糊剂+高吸收性敷料或水胶体敷料外敷。换药间隔：3-5天。窦道（潜行）：（1）渗出液多者用硅藻盐填充条+高吸收性敷料或纱布外敷（2）渗出液多者少者用水胶体糊。Ⅳ期1、全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道。2、有可能造成骨髓炎；可以直接看见或触及骨头/肌腱。3、因解剖部位不同，深浅表现也不同；如鼻梁、耳朵、枕骨、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。可疑的深部组织损伤1、皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。2、厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。3、足跟部是常见的部位。4、这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理。病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。需要谨慎处理。（1）谨慎处理，不能被表象所迷惑。（2）取得患者及家属的同意。（3）严禁强烈和快速的清创。（4）早期可用水胶体敷料，使表皮软化。不明确分期1、全层组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附着。2、只有去除足够的腐肉或焦清创是基本的处理原则。足跟部稳定的干痂予保留。痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期。3、足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。局部处理注意事项：1、严格遵守无菌操作原则。2、可用生理盐水涡流式冲洗创面（不主张创面过多使用消毒液），干燥后用敷料封闭伤口。3、如怀疑伤口有感染，不能用密闭性湿性愈合敷料。（四）压疮的评估和预防措施1、评估患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分），Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评论在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。Braden评分≤18分应建立《压疮风险因素评估表》，采取预防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分＞18分取消预警防范。Braden评分≤12分，根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。2、预防措施预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。具体措施如下：（1）体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。又是治疗压疮的先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进，各种翻身床、气垫床和砂床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替的应用仰卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。对排泄物污染的褥单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用爽身粉。在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。（2）减少骨突出部位的压迫：用软枕、柔软的充气垫圈、海绵等物品架空骨突部位。垫圈充气应1/2或2/3满，不可充气过度，也可用气垫床等。（3）避免外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也会发生感染，演变成与压疮相似的创面，因此要特别注意清楚床面、座椅上的异物，还应及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝。以免划伤感染皮肤。（4）加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。（5）鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参与自己力所能及的日常活动，采用动静综合的休息方式。附：压疮伤口的评估和测量一、伤口的大小及深度1、表面的测量测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽。2、深度的测量把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。3、伤口的范围：测量尺描摹。4、伤口潜行的测量：（1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针方向记录，如6-7点间3厘米潜行5、窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。6、伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。二、伤口渗出液1、量的评估干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出现残留物。饱和：第一层敷料湿润，有残留物出现；需要更频密的更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方。2、渗液颜色淡黄的：表浅压疮，无感染黄白色的混浊、粘稠渗液；炎症和感染脓性：有白细胞或感染绿色：绿脓杆菌感染粉红或红色：出血或毛细血管损伤3、渗液气味无味、臭味、腐烂气味—伤口有细菌生长或感染、伤口有坏死组织。三、伤口基底颜色的评估：常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述，用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比中的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。1、肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮2、腐肉：松散，呈黄色，失去活力3、坏死：棕色或黑色，失去活力4、上皮化，出现上皮细胞，呈粉红色5、感染：皮肤周围红、肿、热、痛四、不同时期压疮的处理Ⅰ期压疮护理目标：保护皮肤，促进血运护理措施护理措施①祛除局部受压，加强翻身与检测皮肤情况，局部可以不用任何敷料。要避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退情况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化，避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤侵润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。②保持皮肤清洁，完整③营养不良时导致压疮发生的内因之一，鼓励患者加强营养。④及早对患者及家属进行宣教，取得患者及家属对压疮预防措施的