疼痛的规范化评估及治疗

疼痛的规范化评估及治疗内容提要基本概念回顾疼痛的概念、疼痛的分类疼痛的评估疼痛评估的原则、常用方法、疼痛评估的内容癌痛的评估原则疼痛的治疗疼痛治疗常用方法、癌痛的药物治疗在“它”的折磨下温驯的人变得暴躁坚强的人变得懦弱优雅的人变得歇斯底里……疼痛！！！国际疼痛学会对疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答，是躯体和心理的共同体验.生命体征血压体温呼吸脉搏疼痛亚太地区疼痛论坛(2001)：消除疼痛是患者的基本权利疼痛的分类依疼痛持续时间分类急性疼痛短期存在，少于2个月多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用,如手术、创伤后疼痛等是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助慢性疼痛持续3个月或以上多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）目前被认为是一种疾病慢性疼痛是一种疾病常伴有生理、心理和社会功能改变需要及早给予治疗癌痛是慢性疼痛癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌痛多为慢性疼痛癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关慢性非癌痛与慢性癌痛有显著的不同对于癌痛患者，疼痛的缓解依赖于肿瘤细胞的杀灭或阻断疼痛传导路径。多数患者的预期生存时间有限，通常较少考虑药物的依赖性或可能引起的长期毒性慢性非癌痛患者镇痛的同时不仅要求尽可能地降低药物的短期和长期毒性，而且要尽量保留患者的生活质量疼痛的分类依疼痛发生部位分类内脏性疼痛钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛常见骨痛和软组织疼痛神经病理性疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛临床常用疼痛评估方法主观感受——主观描述面部表情疼痛量表数字分级法（NRS）程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛的评估原则以患者的主诉为依据，并如实记录不能依赖我们医护人员自己的主观判断根据患者的行为表情和生命体征的改变来判断疼痛强度仅适用于急性疼痛的评估通过体检：呼吸、心率加快，血压升高等改变来判断癌痛是错误的，因为许多慢性疼痛的患者，如无并发症生命体征并无明显改变疼痛强度评分(Wong-Bakcr脸)适用于3岁及以上人群数字分级法程度分级法I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰II级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰III级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位视觉模拟法(VAS划线法)划一条长线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划×的位置估计患者的疼痛程度选择评估工具护士应根据患者的病情、神志、年龄、理解能力不同，选择不同的评估工具疼痛评估的内容-1疼痛的一般情况：包括：疼痛部位、疼痛强度、疼痛性质、持续时间、疼痛加重及缓解的因素目前疼痛治疗对疼痛的缓解程度评估疼痛引起的心理情绪变化评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度评估社会、家庭支持系统在疼痛治疗中的支持作用，提供相应的信息和护理技术指导疼痛评估的内容-212.8%87.2%主动报告疼痛者不主动报告疼痛者评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度患者报告疼痛情况46%54%遵医嘱用药不遵医嘱用药患者遵医嘱用止痛药情况疼痛评估的内容-3评估社会、家庭支持系统在疼痛治疗中的支持作用家属及亲友在癌症患者的疼痛控制中起着重要作用：提醒患者按时服止痛药，记录患者疼痛变化和缓解情况，提供情感支持，向医护人员提供有帮助的信息护士应评估患者家属及亲友对疼痛治疗的知识、态度以及在治疗中的作用，了解他们的态度和困难，提供相应信息和技术指导，充分调动家属在疼痛控制中的作用癌痛评估原则常规原则量化原则全面原则动态原则疼痛治疗的常用方法药物治疗平衡镇痛与多模式互补镇痛神经阻滞疗法患者自控镇痛其它疼痛治疗的常用方法（一）药物治疗药物治疗是疼痛治疗中十分重要的内容，也是一种可以在医师指导下进行自我控制疼痛的治疗方法根据不同需要，可选择口服、经皮、直肠、肌肉注射、静脉、椎管内、粘膜及局部等给药途径疼痛治疗的常用方法（一）药物治疗常用药物麻醉性镇痛药（阿片类镇痛药）：是治疗疼痛的主要药物；常用药有吗啡、芬太尼等非甾体类抗炎药（NSAIDs）：具有解热镇痛和抗炎作用；中等程度镇痛作用；长期应用无耐受性和成瘾性抗抑郁药：除抗抑郁效应外还有镇痛作用，可用于治疗各种慢性疼痛综合征。镇静催眠抗焦虑药：改善患者的精神症状，达到镇痛目的糖皮质激素：常用的是类固醇激素中的糖皮质激素和性激素其他药物（曲马多、氯氨酮、可乐定等）疼痛治疗的常用方法（二）平衡镇痛与多模式互补镇痛通过不同镇痛药作用的相加和协同，以达到充分的镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少联合镇痛方法：联用针对病因的药物疼痛治疗的常用方法（三）神经阻滞疗法用局麻药等阻滞脑神经、脊神经及其神经节或交感神经节，通过神经阻滞达到解除疼痛、改善血液循环、治疗疼痛性疾病的目的疼痛治疗的常用方法（四）患者自控镇痛（PCA）患者感觉疼痛时通过计算机控制的微量泵主动向体内注射既定剂量的药物，在遵循按需止痛原则的前提下，减少医护人员操作，减轻患者心理负担PCA改变患者被动承受痛苦为主动按需要使用镇痛药物，顺利地解除疼痛，有利于消除患者的焦虑与抑郁心情，改善患者的抗病情绪，减轻其痛苦感觉疼痛治疗的常用方法（四）患者自控镇痛（PCA）PCA的临床分类静脉PCA(PCIA)硬膜外PCA(PCEA)皮下PCA(PCSA)外周神经阻滞PCA(PCNA)其中以PCIA和PCEA在临床上最为常用疼痛治疗的常用方法（四）患者自控镇痛（PCA）临床应用范围各种术后疼痛各种癌痛患者分娩痛和产后痛(包括正常分娩和剖宫产)某些神经痛，如颈、胸、腰段带状疱疹引起的神经痛，颈椎病及腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛等某些骨关节病变，如用于缓解强直性脊柱炎发作期的疼痛及髋关节病变的疼痛等某些内科疾病，如心绞痛、镰状细胞危象的治疗等某些神经营养障碍疾病的治疗，如周围性的营养不良，椎管狭窄等某些血管性病变，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎某些创伤痛，如肋骨骨折、烧伤后痛等小儿疼痛疼痛治疗的常用方法（五）其他物理疗法射频微创疗法手术疗法中药及针灸电刺激疗法癌痛治疗癌症疼痛(cancerpain)是指由癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，常为慢性疼痛，是癌症患者的常见症状晚期癌症患者的疼痛发生率约60％～80％，其中1／3的患者为重度疼痛癌痛药物治疗的基本原则1986年WHO《癌症疼痛治疗》提出癌症疼痛药物治疗的5项基本原则：口服用药按时给药按阶梯给药个体化给药注意个体细节癌症三阶梯止痛治疗原则轻度——非甾体类抗炎镇痛药中度——弱阿片类重度——强阿片类癌症患者急性疼痛处理并非都是癌症恶化导致：骨折、便秘、治疗不良反应、深静脉血栓、感染等分清原因，针对性处理如癌症恶化导致，治疗恶性疾病为首选反复评估，调整止痛方案理疗和心理治疗必要时有创止痛医生规范化的疼痛治疗患者及家属良好的治疗依从性携手共创无痛世界护士正确的指导和教育