普洱市慢性病申请表

附件1：普洱市基本医疗保险特殊病慢性病门诊统筹补助审批表申报日期：年月日姓名性别年龄出生年月照片工作单位在职退休申报病种特殊病慢性病个人编号（IC卡号）联系电话定点医院病情简介（包括发病情况、症状、体征、检查等）并且附相关资料接诊医生（签名）：年月日医院（医保科）意见：科主任意见（签名）：年月日患者单位意见：年月日医疗保险基金管理中心意见年月日劳动保障部门审批意见年月日制表：普洱市医疗保险基金管理中心