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三明市医改2020/3/14坚持政府主导，推进综合改革三明市医改（包著彬三明市卫计局党组书记、局长）三明市医改2020/3/14汇报内容一、为什么改？二、改了什么？三、有何成效？四、几点启示五、几点建议三明市医改2020/3/14第一部分为什么改？职工赡养比低:三明市地处福建省西北部，是共和国成立后先有工厂后有城市的新兴城市，2013年底总人口274.2万，其中城镇职工40.68万；国有企业效益不好包袱重，12个县（市、区）中有10个是省级困难转移支付县；随着老年化社会进程加快，退休职工越来越多，城镇职工赡养比从2010年的2.06:1逐年下降到2014年7月1.80:1。基金收不抵支:医保基金运行面临越来越大的压力。三明市医改2020/3/14看病负担加重：医改之前，政府办医责任不明确、投入不到位，导致公立医院背离了公益性，医院长期靠大处方、大检查、大化验来创收，医药费用年年增长，百姓看病负担逐年加重，医患纠纷逐年增多，社会反映强烈，形势所迫，不得不改。三明市医改2020/3/14福建省三明市既不是全国17个公立医院改革试点城市，也不是全国311个县级公立医院改革试点地区，因为基金收不抵支，财政又无力兜底，迫使三明市委、市政府于2012年2月起，自行在全市范围内推进22家公立医院（其中三级医院3家，二级医院19家）的整体改革。三明市医改2020/3/14汇报内容一、为什么要改？二、改了什么？三、有何成效？四、几点启示五、几点建议三明市医改2020/3/14第二部分改了什么？2012年初开始，以中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》为指导，先后出台了近70份文件，采取了23项措施，以实现“四个可以”（群众可以接受，财政可以承担，基金可以运行，医院可以持续）为目标，以“三个依靠”（公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率,依靠体制机制创新）为抓手，整体谋略、分步实施，抓住关键、组合推进，缜密测算、兼顾各方，严格考核、强化监督，全面推进“医疗、医保、医药”三医联动的整体改革，切实解决群众“看病难，看病贵”的问题。三明市医改2020/3/14三明医改框架与路线图结果公众健康得到更好的维护医院运行较平稳医务人员受鼓舞建机制基本思路堵浪费增效益调结构切入点三医联动挤出不合理医疗费用“水分”重建组织管理架构提高医务人员收入待遇途径及产出药品招采机制医保管理体制医院补偿机制人事薪酬制度现代医院管理制度公立医院监管机制分级诊疗制度体制机制创新目标强化公益性调动积极性保障可持续性病人就医经济负担减轻医保基金更安全三个回归公立医院回归公益性质医生回归看病角色药品回归治病功能三明市医改2020/3/14一、推动医药改革1.实施重点药品监控将福建省第八批药品集中采购中标药品目录中辅助性、营养性、高回扣的129个药品品规列为重点跟踪监控目录。建立黑名单制度。对被发现有回扣品种的药品生产（配送）企业，列入商业贿赂不良记录黑名单，取消该生产（配送）企业所有药品在三明市公立医疗机构的供货资格。建立医务人员安全预防制度。对医务人员接受行贿（回扣）的，视情节轻重，暂停或吊销其执业证书。对有医务人员接受行贿（回扣）的医保定点医疗机构,暂停财政拨款补助，对涉及违规费用不予结算；对有院领导或医务人员接受行贿（回扣）被追究刑事责任且影响恶劣的，追究医疗机构主要领导责任。三明市医改2020/3/142.实行药品零差率改革从2013年2月1日起，对市、县两级所有公立医院实行药品零差率销售改革(包含卫生耗材、中药饮片)。按2011年医院药品加成额的10%，市、县两级设立每年专项补助基金1126万元。85%的药品加成损失部分通过医疗服务价格调整共4大类80项，5%通过医院内部自行消化。2014年6月1日，又调整了一批医疗服务价格项目，金额总量8000万元，项目392项，其中涉及下调的检查化验项目136项，体现劳务技术价值的上调256项。三明市医改2020/3/14据统计，全市22家公立医院2011年药品耗材收入10.15亿元（其中加成收入1.13亿元），如按福建省2012年平均增长29.65%、2013年平均增长27.49%计算，2013年不含加成的药品耗材收入应为14.91亿元。而实际发生数仅为7.69亿元，对比相差7.22亿元，即为改革的红利。三明市医改2020/3/14三明、福建、全国公立医院药品费用变化比较地区年份总药品费用次均门诊药品费用出院者人均药品费用金额（亿元）增长（%）金额（元）增长（%）金额（元）增长（%）三明市20116.813.050.02.61,957.00.120126.5-3.648.0-3.61,623.0-17.120135.6-14.047.0-1.61,140.0-29.8福建省2011117.813.367.84.12,520.1-0.42012133.413.269.82.92,413.5-4.22013151.513.677.411.02,540.55.3全国20113,738.018.679.13.52,382.23.620124,627.223.885.68.32,548.37.020135,268.813.991.66.92,659.44.4三明市医改2020/3/143.实行药品限价采购改革实行药品零差率，仅仅消除了医院卖高价药赚取高额利润的动力和借口，但由于药价虚高（虚高40%-80%），零差率仍不能改变药商通过给医生开处方的“回扣”提成（医药代表给医生的回扣都在30%左右），增加百姓负担，比如头孢噻肟钠原来33.74元/支，现在仅1.07元/支）。三明市根据各家医院上报需用药品品种的通用名确定药品采购目录，共1565各品种，其中非基药996种，基药520种569个品规。三明市医改2020/3/144.规范药品采购，彻底切断药品与医院之间的利益链条按照“为用而采、去除灰色、价格真实”的原则，严格“一品两规”、“两票制”和“药品采购院长负责制”，实行集中采购配送：第一步：由市卫生局药采办负责临床用药采购目录的遴选和审定。第二步：由市医管中心将审定的药品采购目录及需要量发布到网上，在网上竞价采购，通常按最低价中标。最终确定药品限价采购目录，并发放给各医保定点医疗机构，各医保定点医院每月向市医管中心申报药品采购计划。为确保临床专科用药需求和急救用药需求，实行150个品规统一备案采购。个别病种临时需要的药品超出采购目录的，实行备案采购。三明市医改2020/3/14第三步：市医管中心按各医院申报药品采购计划通知配送公司向医院配送药品，医院验货确认签字。第四步：配送公司根据医院验收单与市医管中心结算货款，一月一次医院药款通过当月病人的医保基金对抵，多还少补。同时，在执行过程中实行药品价格调节机制，药品价格随市场行情变化不定期进行调整，随时将供价更合理的企业纳入供货企业名单。允许医疗机构自行采购低于竞价10%的药品和耗材。三明市医改2020/3/145.实施中药全额报销完善中医药医疗保险政策，扶持和促进我市中医药事业发展，实行中西医同病同价，鼓励医院采取更便宜的中医治疗方法；医保基金报销向中医技术治疗倾斜，鼓励病人选择中医治疗方案；对新农合、城镇职工和城镇居民的中药费用实行全额报销。6.试行“进口”药品限价结算制度探索基准价格制度，公布了第一批限价结算的进口药品品规14个。参保人员在定点医疗机构住院使用医保进口药品的，如有同类型国产药品而不使用，需使用进口药品的，则按照同类型国产药品的价格限价结算，超出限价部分基本医疗保障统筹基金不予支付。三明市医改2020/3/147.建立治理医药购销领域商业贿赂院长负责制建立治理医药购销领域商业贿赂院长负责制。各级公立医院当年内凡是有医务人员被刑事处罚或省级以上媒体曝光1人的，扣院长当年度年终考评分5分（医院班子成员1人扣10分），被刑事处罚或省级以上新闻媒体曝光3人的，实行一票否决，扣院长当年度年终考评分30分（院长只拿基本年薪），被刑事处罚或省级以上新闻媒体曝光5人及以上的，按照程序免去其院长职务。三明市医改2020/3/14改了什么？三明市医改2020/3/141.实行医院院长年薪制转化院长角色，代表政府对医院进行精细化管理。在全市22家县级以上公立医院实行院长年薪制，并专门建立5大类34项考评指标（2014年修订完善为6大类41项），依据考核结果确定院长年薪，由市县两级财政全额支付院长年薪。2013年全市22家县级以上医院院长年薪最高达31.51万元，最低14.71万元。二、推动医疗改革三明市医改2020/3/142.实行医生（技师）年薪制按照医生收入高于一般当地岗平收入2-3倍，对医生（倍技师、临床药师）实行不同等级年薪，按初级、中级、副高、正高设置四个等级，依据考核结果确定年薪。制定医院工资总额计算办法，确保工资总额不与药品、耗材销售额挂钩，不与检查、化验收入挂钩。2013年全市22家公立医院发放工资总额达7.09亿元，同比增加42.29%；全市医务人员平均工资为76275元，同比增加40%。三明市医改2020/3/14改了什么？三明市医改2020/3/143.严控“大处方”、“大检查”，减轻患者负担严控医院门诊平均费用和出院平均费用；严控医师处方权，防止医生为拿回扣而开“大处方”；严控抗菌药物使用，执行抗菌药物分级管理制度，二级以上医疗机构每月必须将抗菌药物用药量前10名的品规及其开具医生在院务公开栏公布，对连续三个月排名在前三名的抗菌药物给予暂停使用处理，对责任医生进行诫勉谈话。按检查的实际成本下调检查收费价格，平均下调幅度达20%多，将检查控制指标纳入院长考核内容，要求二级以上医院大型设备检查阳性率控制在70%以上，三级医院控制在75%以上；三级医院全年大型医疗设备检查费用占医疗总费用控制在5.8%以内，二级医院控制在3.5%以内。三明市医改2020/3/144.开设便民门诊解决慢性病、常见病患者的需要，明确要求各家公立医院开设便民门诊，便民门诊的诊查费一律每人每次10元，其中由医保基金报销8元，个人自费2元。同时，明确规定同一患者在医院同一科室多次就诊的，48小时内不得重复收取诊查费，以杜绝医院重复收费行为；不将特殊病种用药纳入次均费用考核，满足特殊病种患者的用药，并纳入2014年度院长年薪绩效单项考核指标。三明市医改2020/3/145.实施分级诊疗和双向转诊制度目标：规范病人有序就医、合理流向，实现基层首诊、急慢分治、双向转诊。要实现这个目标必须“软硬结合”，软件建设是指基层医疗机构队伍建设、提高基层医疗技术水平和服务能力、执行医师多点执业制度、医联体的构建等。硬性制度是指根据不同等级医院实行不同收费定价和执行不同报销比例。三明市规定，自2014年5月1日起，到二级、三级定点医疗机构住院，一定要有下一级定点医疗机构的转诊证明，医保才能报销。康复期下转病人免收诊察费、取消医保报销起付线。三明市医改2020/3/146.建立病人和家属巡访制度要求二级以上医院每个月填报门急诊就诊情况和出院病人情况上报市卫生局，由市卫生局进行分析、抽查和巡访，每查实1起有出现分解住院病人、分解门诊和住院费用等情况的，扣发院长年薪5000元。7.开展择日住院试点工作各试点医院制定各病种择日住院治疗管理路径，严格掌握择日住院的病例，减少不必要的检查与治疗，做到合理检查、合理治疗，规范诊疗行为，有效降低住院天数，减轻群众负担，提高医院床位周转率。三明市医改2020/3/148.加强医疗机构静脉输液管理今年6月，三明市确定了53种无需输液治疗的常见病，多发病，要求各级医疗机构在治疗规定的无需输液疾病时，必须严格掌握静脉输液使用指征，一般不采用静脉输液，具体实施由临床医生视病情而定，确需输液的应附情况说明。三明市医改2020/3/14三、推动医保改革1.建立门诊统筹报销制度2012年起，我市打破门诊与住院界限，出台