糖尿病肾病(2016.9.)--全院讲课

糖尿病肾病内四科-肾病科龚孝春糖尿病肾病概念糖尿病肾病筛查糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现12345糖尿病是一种代谢疾病以慢性高血糖为特征，伴有糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱因胰岛素分泌绝对不足（1型）和/或作用缺陷（2型）引起临床表现为多饮、多食、多尿、体重下降是一种终生疾病什么是糖尿病？糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一肾脏病理表现以肾小球周边部位出现嗜酸性K-W结节（糖尿病性节段性肾小球硬化症）为特征，临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等在美国和欧洲许多国家，糖尿病肾病已成为终末期肾病的首要病因随着我国糖尿病发生率的不断增加，相信在不久的将来即会成为终末期肾病的首位病因什么是糖尿病肾病？什么叫糖尿病肾病？病理---主要是糖尿病性肾小球硬化糖尿病肾病占尿毒症原发病的1/3糖尿病肾病－－糖尿病第一大并发症糖尿病肾病的影响因素糖尿病肾病年龄血糖水平病程糖尿病类型糖尿病肾病概念糖尿病肾病筛查糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现12345类别点收集(mg/g肌酐)24小时收集(mg/24h)定时收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量白蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿150蛋白尿定义糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查（以前观念）1型糖尿病在确诊5年后进行初筛（现在）无论1型或2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查筛查应包括:•尿白蛋白肌酐比值(ACR)(B)•血清肌酐和eGFR(B)ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来3~6个月收集3次晨尿标本重复检测(B)微量白蛋白尿：ACR30-300mg/g大量蛋白尿：ACR300mg/g3次检测中至少有2次符合标准方可诊断糖尿病肾病筛查建议微量白蛋白尿是诊断的标志糖尿病病人临床上出现肾脏损害应考虑糖尿病肾病，家族中有肾脏病者、明显高血压、胰岛素抵抗，GFR明显过高或伴严重高血压者为发生糖尿病肾病的高危因素。微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志。微量白蛋白尿指UAE（尿白蛋白排泄率）持续升高20～200μg/min，或尿白蛋白30～300mg/24h或尿白蛋白：尿肌酐为30～300μg/mg。糖尿病肾病病理改变毛细血管基底膜增多.系膜区大量基底膜物质沉积肾小球系膜基质增宽，出现K-W结节，肾小球基底膜弥漫增厚。弥漫性病变结节性病变DN特异表现均质嗜酸性或有空泡的圆形或新月形沉积物组成，多见于严重的结节型和弥漫型肾损害的患者渗出性病变糖尿病肾病概念糖尿病肾病筛查糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现12345糖尿病肾病什么样？、、、、早期尿液泡沫多逐渐水肿肾功能损害少尿尿毒症糖尿病肾损害的临床与病理联系分期GFRUAE血压主要病理改变Ⅰ期肾小球高滤过期正常正常肾小球肥大Ⅱ期间断白蛋白尿期或休息正常多数肾小球系膜基质正常运动后正常增宽，GBM增厚Ⅲ期早期糖尿病肾病期大致持续正常上述病变加重正常尿蛋白(-)或Ⅳ期临床糖尿病肾病期渐尿蛋白(+)上述病变更重大量蛋白尿部分肾小球硬化Ⅴ期肾功能衰竭期大量蛋白尿肾小球硬化荒废逐渐注GFR:肾小球滤过率；UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：肾小球基底膜糖尿病肾病损害分期第I期仅见GFR增高，为功能损害期，及时治疗肾损害可逆转。第II、III期出现微量白蛋白尿，肾组织已开始出现器质性病变，但仍是延缓肾损害进展的关键时期。蛋白尿阳性是进入第IV期的标志，出现大量蛋白尿或肾病综合征后，肾功能损害即明显加速。第V期终末肾衰竭病人常伴有肾病综合征，治疗困难。实验室检查（一）早期DN诊断尿白蛋白排出率持续高于20～200ug/min或相当于30mg/24h。（二）临床期糖尿病肾病期这一期的特点是大量白蛋白尿，UAED＞200ug/min或持续尿蛋白每日0.5g，为非选择性蛋白尿，GFR开始下降，平均每月下降1ml/min。（三）肾功能衰竭DN诊断GFR不断下降，多＜10ml/min，BUN和Scr伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。（四）尿常规检查主要为蛋白尿，为大、中分子蛋白尿，如有合并尿路感染或肾乳头坏死，则可有较多白细胞和镜下血尿。糖尿病肾病概念糖尿病肾病筛查糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现12345诊断临床糖尿病肾病——糖尿病患者持续性蛋白尿0.5g/24h早期糖尿病肾病——尿蛋白定量为0.15～0.5g/24h，尿白蛋白排出率为20～200ug/min诊断较困难者，应结合其他器官的糖尿病微血管病损情况。必要时可行肾活检1.2.3.鉴别诊断糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别①DN肾综常有糖尿病病史10年以上②DN常同时有眼底改变③DN常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病等④前者尿检查通常无红细胞⑤前者每有水肿、高血压和氮质血症⑥对检别诊断有困难者，应做肾活检糖尿病肾病概念糖尿病肾病筛查糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现12345糖尿病肾病治疗总策略强调早期、长期、综合、个体化、专科治疗的原则宣传教育自我监测药物治疗体育锻炼饮食治疗积极防治早期糖尿病肾病，这是因为，微量白蛋白尿即早期糖尿病肾病是可逆的，这不同于大量白蛋白尿即临床糖尿病肾病进入临床糖尿病肾病后应给予一体化治疗晚期则给予肾脏替代治疗糖尿病肾病的防治（一）——控制高血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖糖尿病肾病患者应尽早使用胰岛素，可以有效控制血糖且无肝肾损害靶目标值如下：空腹血糖应＜6.1mmol/L（110mg/dl）餐后血糖应＜8.0mmol/L（144mg/dl）糖化血红蛋白应＜6.2%糖尿病肾病患者不宜服用的药物糖尿病肾病患者不宜服用大部分由肾脏排泄的药物如双胍类、磺脲类二甲双胍或降糖灵口服后，吸收迅速，24小时有90％药物从尿中排出。此药可促进无氧酵解，产生乳酸。当糖尿病并发肾病时，乳酸代谢产物排泄发生障碍，酸性物质在体内堆积，加重肾脏负担，促进肾功能恶化，且易诱发乳酸性酸中毒发生糖尿病肾病的防治（二）——控制高血压从高血压出现即应认真进行降压治疗靶目标值如下：无肾损害时控制达130/80(85)mmHg尿蛋白＜1.0g/d时控制达130/80mmHg尿蛋白＞1.0g/d时控制达125/75mmHg糖尿病肾病的防治（二）——应用ACEI或AT1RA从微量白蛋白出现即开始应用（血压正常也可使用）用药目的：降低系统高血压减少尿蛋白延缓肾损害进展合理应用ACEI药物（一）从小剂量开始逐渐加量，老年患者及并用利尿剂时更应注意SCr265μmol/L(3mg/dl)不用此药，但是透析病人可以应用注意副作用(咳嗽、高血钾、SCr增高)合理应用ACEI药物（二）肾功能不全病人用药初可能出现SCr升高SCr升高的两种情况：SCr升高幅度＜50％，1～2周内自行恢复SCr升高幅度＞50％、或＞1.5mg/dl，且两周未能恢复----前者为正常反应，提示远期疗效好后者为异常反应，提示肾脏缺血降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类对血脂影响对血糖影响对血尿酸影响利尿药ACEIAT1RA*β受体阻滞剂α受体阻滞剂注钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响?有效控制高血压，尿蛋白1g/d时应控制在130/80mmHg以下，尿蛋白1g/d时应控制在125/75mmHg以下首选并早期应用ACEI及ARB类药物（血压正常时即可使用）钙离子拮抗剂(CCB)亦可做为一线用药，对糖脂代谢无不良影响，推荐使用长效制剂或短效控释剂，与ACEI类联合应用为较佳方案β受体阻滞剂可加重代谢紊乱，掩盖低血糖症状和加重周围血管疾病，使用时须慎重，必要时选择β1受体阻滞剂糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗α受体阻滞剂降压效果确定，对糖代谢无影响，长期应用可改善脂代谢，减轻前列腺增生病人的排尿困难，但可引起体位性低血压，伴植物N病变和老年人慎用，注意首剂效应利尿剂不做为治疗的一线用药，噻嗪类利尿剂因具有许多与剂量有关的副作用，如升高血糖，产生低血钾和高脂血症等，使用剂量宜偏小，肾功能不全的病人可选用袢利尿剂消肿治疗：利尿剂正确应用利尿剂：首选袢利尿剂如呋塞米静脉给药，先从小壶给一次负荷量（20-40mg）然后再持续泵入（5-10mg/H），全天不超过200mg。长期应用袢利尿剂应配合口服远端肾单位利尿剂（如氢氯噻嗪、螺内酯、阿米洛利等）糖尿病肾病的防治（三）——控制高血脂•控制高血脂也是防治DN的重要措施•靶目标值如下：TCHDL-CTGLDL-C理想4.51.11.52.5尚可≥4.51.1～0.92.22.5～4.5差≥6.00.9≥2.24.5*单位：mmol/L糖尿病肾病的防治（四）--饮食治疗糖尿病饮食，使血糖控制在良好的水平少吃盐，避免高血压并积极控制高血压适当控制蛋白质的摄入量1.2.3.糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案：肾功能正常0.8～1.0g/kg/dCCr＞25ml/min0.6g/kg/dCCr＜25ml/min0.3g/kg/d+开同——热量均需达30～35kcal/kg/d低蛋白饮食进入终末期肾衰竭者可行肾脏替代治疗，但其预后较非糖尿病者为差。糖尿病肾病病人本身的并发症多见，尿毒症症状出现较早，应适当放宽肾脏替代治疗的指征。一般内生肌酐清除率降至10～15ml/min或伴有明显胃肠道症状、高血压和心力衰竭不易控制者即可进入维持性透析。终末期肾脏病的替代治疗终末期肾脏病的替代治疗血液透析与腹膜透析的长期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性较好，但动静脉内瘘难建立，透析过程中易发生心脑血管意外；后者常选用持续不卧床腹膜透析（CAPD），其优点在于短期内利于保护残存肾功能，因不必应用抗凝剂故在已有心脑血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作为渗透溶质使病人的血糖水平难以控制。器官移植对终末期糖尿病肾病的病人，肾移植是目前最有效的治疗方法，在美国约占肾移植病人的20%。近年来尸体肾移植的5年存活率为79%，活体肾移植为91%，活体肾特别是亲属供肾者的存活率明显高于尸体肾移植。但糖尿病肾病病人移植肾存活率仍比非糖尿病病人低10%。单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能改善其他的糖尿病合并症。胰肾双器官联合移植有可能使病人糖化血红蛋白和血肌酐水平恢复正常，并改善其他糖尿病合并症，因此病人的生活质量优于单纯肾移植者。预后糖肾的预后较差，特别是一旦进入临床蛋白尿期，肾功能即呈进行性下降2型DM病人有蛋白尿无蛋白尿10年死亡率70%10年死亡率40%糖尿病肾脏损害的发展过程25%50%75%糖尿病肾病肾功正常尿毒症糖尿病肾脏损害的发展过程6年15年10年从出现蛋白尿到进入尿毒症平均时间为10年尿毒症是DM患者最主要的死亡原因，另一重要死因是心血管并发症，比正常人群高37倍糖尿病肾病肾功能损伤为什么快？它的特殊病理损伤基础----广泛肾小球硬化。对肾脏而言血管硬化的最终后果就是肾单位坏死，失去排尿排毒、降血压、调节钾、钠、钙、二氧化碳离子的功能等。对心脏而言，血管硬化会引起心肌缺血、心绞痛、心衰（患者感心慌、胸闷、憋气、夜间睡眠不能平躺）等。糖尿病肾病早期往往没有任何不舒服表现，持续的高血糖和大量的蛋白尿导致肾脏功能飞速下降，所以糖尿病肾病的临床表现以及对全身各个脏器的损伤非常突出，一般肾炎肾病患者血肌酐707umol/L才出现胸闷憋气等心衰的表现，而糖尿病肾病患者血肌酐400umol/l就非常容易出现上述多个脏器的损伤，如：浮肿、尿少、恶心、呕吐、高钾、心慌、胸闷、憋气等。从而导致肾脏的供血减少，加重病情的进展！糖尿病肾病血肌酐400umol/l以上要血透？血肌酐只是做血液透析参考的一项主要指标，并不是全部原因。很多肾病患者恐惧血透，因为怕血透穿刺的痛苦，怕血透摆脱不掉以及由此带来的高额花费等等。糖尿病肾病血肌酐400umol/L，是否需要配合血液透析治疗，主