呼吸机相关性肺炎

VAP流行病学呼吸机相关性肺炎是一类严重的院内感染，尤其是ICU内常见感染之一导致院内感染死亡、住院日延长及治疗费用增加的主要原因。接受机械通气(MV)患者发生肺炎的危险性比非MV患者要高3-21倍VAP的发病率为5.4%-69%，死亡率为24%-76%，VAP相关死亡率高达50%，有报道88%的死亡直接与感染及其并发症有关美国VAP延长住院日6～30天，增加医疗费用5000美元以上。国内报告的发病率为60%，死亡率为32%～39.1%正确使用机械通气、有效预防和正确治疗VAP是临床的重要问题VAP流行病学诊断标准目前还没有统一的诊断标准MV48小时以上或撒机拔管后48小时以内X线胸片示肺部出现新的或进展性浸润病灶同时具备以下两项或以上表现：–发热，体温≥38C或较基础体温升高1C。–外周血WBC10109/L或4.0109/L。–脓性呼吸道分泌物，培养出呼吸道病原菌诊断标准发热白细胞增高脓性气管、支气管分泌物X线胸片出现新的、进展性肺浸润痰检WBC25个/低倍视野，鳞状上皮细胞10个/低倍视野及发现新的致病菌EurRespirJ,1991,4(8):1010-19临床特征发热、脓性痰、白细胞增加，胸片出现新的或变化的肺浸润其它的特征可能包括在气促、心动过速和气体交换加重现尚无完全准确的诊断金标准状况下，它是评价其它诊断技术的指标之一是临床处理的主要依据之一机械通气引起肺炎的原因－插管插管可以影响宿主气道的防御完整性插管磨擦和吸痰损伤气道粘膜及上皮基底膜、粘液量增加、咳嗽的有效性下降插管提供了细菌进入下呼吸道的机会管道可成为细菌繁殖的场所，并且不能被机体的防御功能和抗生素所清除其影响方式–直接侵入–储菌效应–吸入–粘液机械通气引起肺炎的原因－通气机通气机本身和与之相关的呼吸器械，都使可患者处于肺炎的高危环境之中通气管路中污染凝集物，常常可在不留意的情况下返流至患者的气道，种植在气管和支气管树内010203040金葡菌绿脓肠杆菌科肺克流感不动嗜麦芽其他%166601337219823463195544683079292呼吸机相关肺炎病原体NNIS:1996.1~1997.4NosocomialPneumonia.editedbyW.R.Jarvis.2000诊断技术VAP的病原学依照不同的地区、医院、病房及患者群体、诊断取材技术及抗生素使用等而有所差异细菌性肺炎仍占优势，约70%-87%–其中G-致病菌占60%-70%–MRSA在MV患者呼吸道分泌物中阳性率为9.1％，其中18.6％发展为VAP还发现在VAP的病原培养中，77％只有需氧菌生长，23%培养出厌氧菌，其中仅有3%为纯培养病原学及其诊断技术VAP病原学变迁的两个最主要因素是MV时间和先前抗生素应用史早发性VAP(MV4天)且先前未用抗生素的VAP病原类似于社区获得性肺炎，以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA等为核心致病菌迟发性VAP，尤其是有先前用药史者，则以铜绿假单胞菌、肠杆菌科及MRSA为核心病原军团菌性VAP的暴发流行仅见于少数ICU，主要因水源污染所致医院细菌性肺炎常见病原体病原体发生率早发性肺炎链球菌5％～15％流感嗜血杆菌5%厌氧菌0％～35％晚发性需氧G-菌铜绿假单胞菌、大肠杆菌肠杆菌属细菌、不动杆菌40％～60％肺炎克雷伯杆菌、粘质沙雷菌金黄色葡萄球菌20％～40％军团菌0％～10％NosocomialPneumonia.editedbyW.R.Jarvis.2000病原学及其诊断技术无创性技术气管内抽吸物(ETA)常规定性培养气管内抽吸物定量培养(ETA-QC)ETA弹性蛋白纤维检测ETA抗体包裹细菌（ACB)检查血培养保护性标本刷盲插取样法间接支气管灌洗技术病原学及其诊断技术有创性技术纤支镜引导保护性标本刷(PSB)技术；纤支镜引导支气管肺泡灌洗(BAL)技术；支气管肺泡灌洗液(BALF)显微镜检查、含菌细胞检查、内毒素含量测定；经皮肺针吸术(PLNA)等。病原学诊断技术的评价已上升至新的高度，但从目前的技术很难区别细菌定植和感染HAP侵袭性诊断技术应用的争论正方确认诊断。涂片可以直接帮助最初抗生素治疗；待正式鉴定和药敏报告后对选择合理的抗生素极其有用增加医务人员对拟诊肺炎病人处理的信心减少过多的抗生素应用，降低费用避免误诊反方侵袭性诊断技术(特别是BF)的敏感性和特异性抗生素治疗的影响等操作风险，可能出现一度病情恶化或意外增加医疗费用虽然检查可以导致抗生素方案修正，但不改善预后侵袭性诊断技术对预后的影响60%38%71%57%91%70%40%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%BAL前BAL后出结果后死亡率无抗菌治疗治疗适当治疗不当LunaCMetal.Chest1997气道定植VS医院获得性肺炎支气管镜获取的标本，非肺组织–不能确定为感染的肺组织的病原体，气道标本的培养仅反映近端或远端的分泌物，这样的研究描述支气管内定植，最多仅是气管支气管炎，而非肺炎肺浸润对抗生素的反应？–相似于肺炎的许多肺浸润用或不用抗生素可吸收，肺浸润的吸收不能证明是肺炎气道定植VS医院获得性肺炎HAP分离出的病原菌是致病菌？–MSSA/MRSA是皮肤的定植菌，支气管镜气道标本培养不能确定其致病性–金葡菌肺炎较少见，仅见胸片有坏死性肺炎并迅速(72hr)出现空洞，紫绀、低血压。–肺活检标本坏死区域有葡萄球菌，空洞或脓肿形成–铜绿假单胞肺炎仅在胸片有坏死性肺炎并迅速出现空洞，紫绀、低血压才能诊断，表现侵犯血管、坏死、空洞和脓肿气道定植VS医院获得性肺炎气道培养出非肺病原体是HAP的原因？–任何研究包括肠杆菌、嗜麦芽假单胞、草绿色链球菌、念珠菌、肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌属、奈瑟菌属，作为没有组织侵犯的院内病原是不恰当的支气管镜培养研究的多种病原体或复合病原体是CAP或HAP的病原？–单一病原体引起感染性疾病是古典的病理学原理，惟一例外的是肺脓肿，而不是HAP内容院内感染的定义和概况医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎导管相关性感染院内感染的治疗导管相关性感染（CRI）美国1.5亿只静脉装置/年–输液、肠外营养、监测血液动力学、血透20万例院内血行感染/年常见病菌：凝固酶阴性的葡萄球菌金黄色葡萄球菌G-杆菌导管相关性感染（CRI）2573例CRI中死亡率14%金葡菌的死亡率最高（8.2%）凝固酶阴性葡萄球菌的死亡率最低(0.7%)尿管相关尿路感染占院内感染40％中心静脉导管相关的败血症最常见病原–金黄色葡萄球菌–表皮葡萄球菌抗生素敏感性–G+球菌:万古霉素敏感（93.3%）–G－菌:丁胺卡那、头孢他啶敏感(51.7%)导管相关性感染（CRI）尿路感染病原菌分布90-92年美国急症医院的引起院内尿管感染的病原菌整个医院ICU病原菌(百分率)(百分率)大肠埃希氏杆菌2618肠球菌1613铜绿假单胞菌1211克雷伯杆菌和肠杆菌属.1213念珠菌属.925KacG.CritCareMed2001;29(5):971-975内容院内感染的定义和概况医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎导管相关性感染院内感染的治疗“核心”病原体肺链MSSA流感嗜血杆菌肠道GNB大肠肺克变形沙雷“核心”抗生素Ⅱ-CS或非AP-Ⅲ-CS酶抑制剂复合制剂若青霉素过敏：FQs克林+氨曲南第Ⅰ组的经验性抗菌治疗医院获得性肺炎病原体病原体评论常见铜绿假单胞肺炎克雷白大肠杆菌不常见沙雷氏菌不动杆菌军团菌非病原菌肠杆菌嗜麦芽窄食单胞菌MSSA,MRSA口咽部厌氧菌许多诊断为HAP者不是HAP大多数文献有关HAP的微生物原因是基于统计学分析，与组织学诊断很少或没有临床相关关系不动杆菌是ICU常见的呼吸道定植菌不动杆菌HAP常伴有呼吸支持装置军团菌肺炎常爆发或局部流行罕见，如有要进一步确定呼吸道分泌物病原体复现并不能证明病原体和HAP的关系CunhaBA.MedClinNortAm,2001