呼吸机相关性肺炎诊断与预防策略探讨(黎毅敏)

呼吸机相关性肺炎诊断与预防策略探讨广州医学院第一临床学院广州呼吸疾病研究所黎毅敏医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎(VAP)医院获得性肺炎指住院48小时以后发生的肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP)指接受机械通气(MV)48小时或以后发生的肺炎早发VAP：指机械通气后4天内发生晚发VAP：认为5天或者更后发生VAP（Langer,1987；ATS,1995)气管插管(ET)跨越了上咽部的防御机制，并且影响咳嗽反射及粘膜纤毛的清除能力。聚集在气管插管套囊上方的分泌物可以进入下呼吸道，同时将致病菌也带入下呼吸道。因此，接受机械通气的患者发生肺炎的风险增加6—21倍VAP发病机制机体呼吸道与全身防御机制受损机械通气时病原菌侵入和定植呼吸道的方式口咽部定植菌的“误吸”胃肠内细菌的逆行吸入带菌气溶胶气管导管和医疗操作如吸痰高强度致病菌医院获得性肺炎的危险因素(1)严重的急性或慢性疾病（例如恶性肿瘤）中枢神经系统功能障碍或昏迷COPD长时间住院低血压营养不良糖尿病氮质血症及酗酒呼吸功能衰竭（ARDS）医院获得性肺炎的危险因素(2)外科手术，特别是心胸和脑外科包括创伤ICU预防性抗生素使用（延迟VAP发生)预防应激性溃疡药物气管内插管、第二次插管和气管切开胃管、胃肠内营养和病人体位呼吸机设备、湿化器和管道鼻窦炎ICU病人运输JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,2002呼吸机相关肺炎(VAP)主要的危险因素:气管内插管患者的危重状态医院和ICU内细菌的定植RiskFactorsforVAPSerumalbumin2.2Age60yrsARDS,COPD,comaBurns,traumaMulti-organfailureLargevolumegastricaspirationGastric&trachealcolonizationChastreJ,FagonJ-YAJRCCM2002Paralysis,continuoussedation4unitsbloodproductsMV(?intubation)2dFrequentventilatorcircuitchangesReintubationNasogastrictubeSupinepositionPriorornoabxRx宿主方面的因素干预因素VAP流行病学和致病菌近8年来在世界一流专业杂志400多篇文章研究VAP所有机械呼吸病人中VAP并发症发生率为8-28%，造成的死亡率24-50%，如果为耐药的致病菌达76%有关VAP的定义、诊断手段及方法学、早期处理及治疗、如何预防等各方面争议很多，尚无定论。最常见致病菌是铜绿假单胞菌（24%），金黄色葡萄球菌和肠杆菌属。JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,2002StateofArtICU患者的医院获得性肺炎医院获得性肺炎的发生率~10%3-21x（如接受MV）VAP发生率8-67%,一般为20-28%VAPARDS患者发生率↑死亡率：2-3xVAPthanwithoutG－杆菌的肺炎的预后比G+球菌感染更差ChastreJ,FagonJ-YAJRCCM2002VAP的诊断临床诊断的VAP常常只有50％左右得到细菌学的证实FagonAmRevRespirDis139,1989TejadaCritCareMed28,2000And8otherstudiesBacteriologicalconfirmationofclinicallysuspectedVAPAuthorClinicallyBacteriologicalSuspectedVAPconfirmation(n)(n)%Fagon842732Croce1364634Rodriguez1104541Luna1326549Bonten1387252Kollef1306046Sanchez513671Ruiz764255Fagon2049044Tejada1032322ThediagnosisofVAPisusuallybasedonthreecomponents:systemicsignsofinfection,neworworseninginfiltratesseenonthechestroentgenogram,andbacteriologicalevidenceofpulmonaryparenchymalinfection.AndrewsCP,Chest1981;80t°38,3°CWBC12X109/ml脓性气管分泌物影像学异常表现敏感性69%，特异性75%（尸检病理）TorresA.AmJRespirCritCareMed1994;149临床诊断标准24个ARDS机械通气病人回顾性研究病理证实肺炎:14病人临床诊断肺炎:敏感性:64%特异性:80%Andrewsetal.Chest81临床诊断标准问题临床肺部感染评分ClinicalPulmonaryInfectionScore（CPIS）*temperature°C•36.5and38.4:0point•38.5and38.9:1point•39or36:2points*WBC,mm-3•4,000and11,000:0point•4,000or11,000:1point+bandforms500=+1point*trachealsecretions•absenceoftrachealsecretions=0point•presenceoftrachealsecretions=1point+purulentsecretions=+1point*PaO2/FiO2,mmHg•240orARDS=1point•240andnoevidenceofARDS=0point*pulmonaryradiography•noinfiltrate=0point•diffused(orpatchy)infiltrate=1point•localizedinfiltrate=2points*cultureofTA(semiquantitative:0,1,2or3+)•pathogenicbacteriacultured1+ornogrowth=0point•pathogenicbacteriacultured1=1point+samebacteriaonGramstain1+=+1pointPuginetal.ARRD91与肺泡灌洗（BAL）比较:CPIS6•敏感性:93%•特异性:100%Puginetal.ARRD91临床诊断标准ClinicalPulmonaryInfectionScore临床诊断标准ClinicalPulmonaryInfectionScoremodifiedSinghetal.后又增加了一个指标：肺部X片阴影如肺部X片阴影无进展或变化，则CPIS=0如有异常（除去心功能不全和ARDS），=2第一天计算前5个指标：体温、白细胞、气管吸出物、氧和情况和X片，第三天计算全部7个指标，如CPIS大于6则提示VAPSinghN,AmJRespirCritCaremed162,2000PSBBALATCombCPISseuil=1031041041051061036TorrèsAJRCCM9436/5050/45-----MarquetteAJRCCM9558/8947/10067/7567/7553/87--ChastreAJRCCM9582/8991/78-----PapazianAJRCCM9533/9550/9572/8056/9544/10067/8072/85临床诊断标准与病理结果相比较的研究敏感性/特异性VAP的诊断方法有创诊断和无创诊断方法的矛盾•通过常规吸痰或盲目小灌洗对气管分泌物进行采样，尽管能够分离出致病菌，但同时也能够得到更多的污染细菌•支气管肺泡灌洗(BAL)或保护性毛刷技术(PSB)能够提供更为准确的资料，帮助医生决定是否停用经验性抗生素，或将广谱抗生素改为窄谱开胸活检Papazianetal.Anesthesiology98ARDS病人4年37例活检床边:25病人手术室:12病人活检前活检后PaO2/FiO2*120±47152±60PEEPcmH2010±310±3VAP病原诊断方法临床诊断：症状体征CIPS无创方法：ETA经气道吸引：定量/半定量培养有创的方法：PSB：≥103cfu/mlBAL/Mini－BAL:≥104cfu/ml开胸肺活检:“可能”金标准有创检查vs.无创检查技术对VAP的影响RuizM。AJRCCMVol162.pp119–125,2000VAP患者（ATS，1995，2001）76例患者(Group1,无创技术－经气管吸痰,n=39Group2,有创检查,n=37PSB=8PSB/+BAL=29).Non=tracheobronchialaspirates[TBAS]Invasive=bronchoscopicallyretrievedprotectedspecimenbrush[PSB]andbronchoalveolarlavage[BAL].结论CurrentevidencesupportsnoninvasivemicrobialinvestigationastheprincipalapproachtomicrobialinvestigationinsuspectedVAP.有创检查技术在VAP诊疗中的价值AndrewFS，etal.CritCareMed2005;33:46-53比较有创检查技术对用药的影响：1996－2003年678项研究中4项随机研究n=628pts5项描述性研究n=635pts结论仍然缺乏系统和大规模的临床研究有创检查技术降低VAP的死亡率X影响VAP应用抗生素的选择√VAP治疗最为关键的阶段是前3天，此时尚无法得到致病菌或药敏的检查结果。针对VAP错误的经验性抗生素治疗能够增加病死率参考文献病例数病死率（正确)病死率不正确)p-值Luna5037.5%*91.2%*p0.001Lerma43016.2%#24.7%#p=0.039Rello11315.6%#37%#p0.05*总病死率,#归因病死率LunaCMetalChest111:676-85,1997Alvarez-LermaFIntensiveCareMed22:387-94,1996RelloJetalAmJRespCritCareMed156:196-200,1997机械通气时间与既往抗生素治疗是多重耐药致病菌VAP的独立危险因素多重耐药致病菌N=22MV7天抗生素：否N=12MV7天抗生素：是N=17MV7天抗生素：否N=84MV7天抗生素：是铜绿假单胞菌04(20%)2(6.3%)33(21.7%)鲍曼不动杆菌01(5.0%)1(3.1%)20(13.2%)嗜麦芽窄食单胞菌0006(3.9%)MRSA01(5.0%)1(3.1%)30(19.7%)TrouilletJLetal.AmJRespirCritCareMed157:531-39,1998抗生素治疗作用=在感染部位细菌种植数量，依靠机体自身抗感染能力清除消灭病原体哪些细菌?呼吸道感染P.aeruginosa(30-35%)S.aureus(30-35%)Enterobacter(5-10%)Acinetobacter(5-10%)K.pneumoniae(3-5%)E.coli(3-5%)经验性抗生素治疗原则取决于•什么病房(环境)•什么病人-是否免疫抑制-是否有感染性休克•是否前面用过抗生素•肾功能情况•经济情况单药治疗或联合治疗确诊呼吸道感染P.aeruginosa,Acinetobacter,Ent