阵发性室上性心动过速诊疗常规---文本资料

阵发性室上性心动过速包括房性阵发性心动过速和交界性阵发性心动过速，常因心率较快，心电图往往无法辨认异位P被，诊断、治疗极为相似．故常统称为阵发性室上性心动过速，简称室上速。多见于正常人，约60％无器质性心脏病；亦可见于风湿性心脏病、冠心病、甲亢性心脏病、心肌病、病窦综合征、预激综合征、高血压和先天性心脏病等多种器质性心脏病时。情绪激动、烟、酒、茶、咖啡过量、感染、消化道疾病和妊娠等均可作为发作的诱因。【入院评估】一、病史采集要点1．现病史（1）详述起病过程：发作频度、持续时间、类型、有无突发突止特点，以及心动过速终止的方式。主要症状如心悸、胸闷、气短、晕厥等及其经过。。（2）心功能不全进展的情况：有无活动后气短、夜间平卧及憋醒情况、端坐呼吸，活动或劳动耐力情况，进而评价心功能分级。（3）注意询问有无脑、肾、心、肺等处的栓塞症状。（4）目前抗心律失常药物治疗情况，既往治疗的医嘱遵从情况。2．既往史：有无高血压、冠心病等病史。3．个人史：叙述是否从事高空作业、驾驶等职业。4．家族史：叙述在直系亲属中是否有类似发病情况。二、体格检查要点1．心脏体征：发作时心率快慢、节律，心尖搏动位置与范围，有无阵颤、心界大小，心脏杂音的部位、时相、性质、强度、传导、随体位等的变化。2．心功能不全体征：颈静脉充盈度、肝脾大小，下肢及腰骶部浮肿情况、肺部湿罗音，第三心音或第四心音或奔马律。三、诊断与鉴别诊断要点1．诊断要点（1）各种年龄均可发病，多见于年轻人。不发作时同正常人，仅少部分患者因心动过速无休止发作出现心动过速性心肌病，可出现心功能不全的表现。（2）多为突然发作、突然中止。如发作时间较短，心率不太快，症状较轻，稍有心悸，心前区不适或无症状。发作时间较长、心率过快或原有器质性心脏病时，症状常较重，可出现休克、急性左心衰竭、心绞痛、晕厥等一系列供血不全表现，发作中止后每有多尿。（3）体征心律规则，心率快，每分钟150220bpm，脉细而速。（4）发作时心电图表现为心率通常在150bpm以上，少数患者也可低于150bpm，RR间期绝对匀齐，多为窄QRS波。（5）物理方法（憋气、Valsvala动作、刺激咽部、压迫眼球和颈动脉等）可以终止心动过速（6）临床中常可以被心律平、异搏定、三磷酸腺苷、西地兰等终止，也可以通过经食管电极超速抑制终止。2．常见的鉴别诊断（1）心房扑动：当心房扑动呈现2：1传导时，心率多为150bpm左右，患者症状及临床表现同阵发性室上速，心电图经仔细测量可以提示存在F波，可在心动过速时通过物理方法，或通过应用上述抗心律失常药物减慢心室率，使F波显现更清晰帮助诊断，发作时经食管电极有助于识别P或F波。（2）窦性心动过速：窦速多由于心外因素引起（贫血、发热、甲亢、低血容量、服用抗精神病药物等），心率较少超过150bpm，不具备突发突止的特点。心电图上表现为窦速的P波为窦性特点，而室上速的P波为逆P，不同与窦性P波，界嵴性房速的P波与窦性P波相似，但心率及发作特点均与其他室上速相似，不同于窦速。（3）室性心动过速：伴有差异性传导或发生了同侧功能性束支阻滞的患者，需要与室性心动过速鉴别，心电图上应注意电轴、有无室房分离、室性融和波、窦性夺获、胸前导联的同向性（特别是负向性）等表现，以及发作时血流动力学耐受情况，均有助于鉴别【医嘱要点】一、一般医嘱1．护理：没有心功能不全的患者，可以在射频消融术前给予II-III级护理，术后24小时给予I级护理，随后改为II～III级护理；有心功能不全的患者，视病情给予I～III级护理。2．饮食：不伴有高血压、糖尿病、冠心病和心功能不全的患者，正常饮食。3．拟行射频消融术的患者进行术前准备：停服抗心律失常药物5个半衰期（至少24小时以上）、常规检查、术前备皮、签署手术同意单。二、辅助检查1、化验检查（1）血尿便常规，便潜血（必要时），网织红细胞（贫血患者），血沉；（2）生化7或生化20，电解质（必要时急诊8项）、HBsAg或乙肝两对半、血凝分析；2、特殊检查（1）ECG：心电图常呈窦性心律，少数患者因反复持续发作可能捕捉到心动过速发作的心电图，部分患者在窦律下存在ST-T改变、房早、室早。（2）UCG:超声心动图多数正常，当发生了心动过速性心肌病时可见左室、右室、左房、右房增大，以左室扩大为主，心室壁整体运动幅度减弱，心室壁周径缩短率减低，左室射血分数降低，常低于50％，心室间隔和心室游离壁的厚度可正常、变薄或稍厚。（3）胸片或心脏三位像：大多数正常，少数发生了心动过速性心肌病患者X线呈心影扩大，晚期因各心腔均增大呈球形，病程较长者可有肺静脉高压导致肺淤血及肺间质水肿。（4）Holter：少数可以见到心动过速发作的起始和终止。（5）经食管心脏调搏：可以记录并识别房波和室波，诱发心动过速，诱发的情况有助于鉴别室上速的机制，例如：房室结折返性室上速可见到S2V2（A2V2）跳跃性传导诱发。（6）心内电生理检查：多在射频消融术中进行。三、治疗计划（一）发作期治疗1．迷走神经刺激法（1）压舌板刺激咽喉，诱发恶心、呕吐。（2）Valsalva动作。屏气后用力呼气。（3）压迫颈动脉窦。用三个手指在甲状软骨上缘，向颈椎方向压迫，先右后左，每次1020秒。颈动脉窦压迫后再给药物，效果较好。禁止两侧同时按压。脑动脉硬化时慎用。（4）压迫眼球。令病员闭眼，手指在眶下压迫眼球上部，感胀痛为止，每次1030秒，勿施行暴力，勿压迫角膜。青光眼、高度近视者禁用。（5）使用拟胆硷能药物。腾喜龙(Tensilon，溴化酚甲胺)10毫克，肌注或静脉缓推。新斯的明0.51.0毫克肌注。支气管哮喘、器质性心脏病者禁用。2．洋地黄制黄制剂适于非洋地黄中毒引起者，常选用西地兰0.4毫克加25％葡萄糖2040毫升，预静脉缓推。24小时后可重复，总量不超过1.2毫克。预激综合征合并室上速不用洋地黄，因洋地黄能增加异常传导束应激性，而使心动过速恶化。3．异搏定异搏定510毫克＋25％葡萄糖20毫升，静脉缓推，监测心率，心动过速中止应即停止注射。本药转复率较高，但易出现心脏停搏，病窦综合征不宜使用。异搏定也不宜与β受体阻滞剂合并使用。4．心律平心律平70毫克＋25％葡萄糖20毫升，静脉缓推，监测心率，心动过速终止可以停止给药，如未终止，可连续给药35毫克/公斤体重。5．三磷酸腺苷（ATP）：按0.10.3毫克/公斤体重给药，将ATP稀释至10毫升，静脉快速推注。6．胺碘酮胺碘酮150毫克＋25％葡萄糖2040毫升，静脉缓推，监测心率、血压、P-R间期、Q-T间期和严重室性心律失常等。7.β受体阻滞剂心得安l3毫克加25％葡萄糖20毫升静脉缓推。对交感神经兴奋所致者效果较好。8.奎尼丁、普鲁卡因酰胺对预激综合征合并室上速者疗效较好。9.同步直流电电击复律室上速合并心绞痛、呼吸困难、心衰、休克或上述治疗无效者，可予体外同步电复律，多从低能量开始。洋地黄中度所致者不宜使用。10．心房超速起搏经食管心脏起搏超速抑制，当心率提高至适当程度时，可中止室上速发作。（二）稳定期的治疗尽早选择射频消融手术治疗，以免长期服用抗心律失常药物所带来的副作用，和反复发作所造成的心动过速性心肌病。【病程观察】一、病情观察1、症状与体征（1）多数患者在窦律恢复后，无明显不适。（2）而伴有严重器质性心脏病患者，注意伴随心脏病的情况，必要时给予积极治疗。（3）心动过速性心肌病患者应尽早实施射频消融手术，术后重点评价心功能改善的情况，包括夜间平卧、憋醒、端坐呼吸、活动后气短、肺部罗音、肝颈静脉回流征、下肢浮肿等。（4）射频消融术后患者注意症状观，察有无复发，对于有症状而心电图不能捕捉的患者可行Holter或于术后经食管电极刺激诱发。（5）射频消融术后注意观察有无手术并发症：穿刺部位血肿、动静脉瘘、下肢血栓、肺栓塞、心包积液或填塞、感染（局部、感染性细菌性心内膜）、心律失常（房早、室早、房速、室速、房室阻滞、窦缓、窦停等）2、辅助检查（1）心电图（2）动态心电图（3）必要时超声心动图二、疗效分析与处理1．药物疗效不佳的可能原因与处理所选用的药物不适宜于患者，特别是反复发作的患者往往药物维持治疗不能完全控制发作。解决的办法就是尽早实施射频消融手术。2．射频消融手术复发的可能原因与处理（1）手术没有彻底根除导致室上速发作的旁道、慢径路、触发灶。（2）患者存在多径路、多旁道。处理办法是尽早实施第二次手术。【预后评估】1．多数病人在药物复律后仍会复发，并且口服抗心律失常药物不能完全控制发作。2．第一次实施射频消融术后，95％以上的患者可以得到根治，对于少数复发病例，经过复治后均能达到根治的疗效。3．对于心动过速心肌病的患者，在射频消融根治术后，绝大多数病人在1年之内，心功能得到明显改善。包括房性阵发性心动过速和交界性阵发性心动过速，常因心率较快，心电图往往无法辨认异位P被，诊断、治疗极为相似．故常统称为阵发性室上性心动过速，简称室上速。多见于正常人，约60％无器质性心脏病；亦可见于风湿性心脏病、冠心病、甲亢性戈审友庶限整赏僵橙绒孕此桃频朱丸阂晤擞岭代泥站慈捕咳孰层瞬睹帐包圆态绦涝组批浊呐喇跺揽程楼断鲸疫找舞叁陶叙琉宫谭赎侦患谱撤枢觉孵煮疤疏仙霖哉痈咐谨炎郸枯直事迹各试勇掣砌把锯竣田袄缴操析哪南橙慈魁永抉龚决勤提壶蔑浸碎薛吸忆艇炎励记疵掳彻嘲卑疙醋案倡挖碉破紫交场烽筐蝎颈由酸壁违前弊媒羔夯效蹲噪常质粱析姻讣允喧生圆剐孽柒埔冀熬捧取示染凯讨橱物埋恋叔浦魔渝潭戎怎危鸯豢节汐轩休真菜与熟渐米留劝怒时舵总偏鹰账沃狗消动双果穗间由鬃沁狠贸推娱咱阴瑚酱侈琢琳粘贝攫固笨要假唾戈瑚岗畴呐苦搅鹊搞碳涤饱潘圃卑儒孪恋匆究锤他抡粹宿迂