小儿巨细胞病毒感染的诊治

小儿巨细胞病毒感染湖南省儿童医院感染科李双杰巨细胞病毒（cytomegalovirus,CMV）为双链DNA病毒，属于疱疹病毒b亚科，急性感染恢复后，病毒可长期潜伏在体内，一旦机体免疫功能减损，病毒即可激活致病，故为“机会”致病微生物。具有严格的种属特异性，可通过多种途径侵入人体。原发感染：初次感染外源性病毒。再发感染：在免疫功能低下时潜伏病毒活化繁殖、或再次感染外源性不同病毒株或更大剂量的同株病毒。HCMV的组织嗜性与宿主年龄和免疫状况有关在胎儿和新生儿，神经细胞、唾液腺和肾上皮细胞对HCMV最为敏感，网状内皮系统也常受累。在年长儿和成人，免疫正常时病毒多限于唾液腺和肾脏，显性原发感染者易累及淋巴细胞；免疫抑制个体最常侵及肺部，并易发生播散性感染。HCMV是一个弱致病因子，对免疫正常的健康个体病毒不具备明显毒力，故绝大多数感染为无症状或亚临床型病毒能产生逃逸宿主免疫攻击和免疫监视的机制，使其侵入机体后得以长期存在，故有HCMV复制并不总是代表疾病过程，只有在免疫抑制（生理性或病理性）个体才易引起HCMV所致疾病。人群感染率：孕妇CMV-IgG：欧美40%~85%；日本95%；国内（武汉、广西、北京、石家庄）94.7%~96.3%。活产婴儿受累率：美国0.5%~2.4%；我国0.6%~8.5%，大多在5%以下。儿童人群感染率：1~3岁儿童感染率为83.2%，学龄前儿童83.7%，学龄儿童87.3%。感染途径：宫内传播：孕期原发或再发感染均可引起HCMV宫内传播，孕妇原发感染（CMV-IgM阳性）率3.1%~13.4%。经产道传播：宫颈排毒率5.9%~17.6%，有异常妊娠史者高达20.7%~36.9%，尿排毒率为11.1%~26.2%。母乳喂养：CMV抗体阳性哺乳母亲产后1~2个月内的乳汁中CMV分离阳性率达25.9%。直接接触有传染性的分泌物，如唾液、尿液。接受输血或血制品。器官移植。CMV感染的流行病学特点先天性CMV感染约占新生儿的1%~2%。绝大多数（约90%）先天性感染的胎儿出生时无症状——隐性感染.约有10%在出生时或生后不久即表现出严重的甚或危及生命的临床症状。部分患儿可有器官畸形、神经系统后遗症等，对优生优育威胁极大。CMV感染的流行病学特点（续）胎儿及新生儿主要通过胎盘血行感染、经产道上行感染、分娩时接触宫颈分泌物、尿、唾液、产后母乳喂养等途径感染。血清抗CMV-IgM阳性母亲所生婴儿中发生先天性感染者占27%，围产期感染者占21%。母乳CMV阳性婴儿CMV感染率为78.9%，而母乳CMV阴性婴儿CMV感染率为12.9%。学龄前特别是日托儿主要通过唾液污染的玩具传播，活动性CMV感染可达22%~78%。0.6%1.60%3.60%20%0%25%50%75%100%75%新生儿先天性CMV感染发生率经济条件好地区经济条件差地区上海地区畸形儿肝脾大70年代后，我国儿科界将具有婴儿期起病、黄疸、肝大和肝功能异常等四大特征的肝疾病称为婴儿肝炎综合征。CMV是此综合征的主要感染原（48.1%~78.3%）。北京医科大学第二临床医院报道,三年收治黄疸原因待查婴儿328例，其中为CMV感染所致的185名，占56.4%。婴儿CMV感染分为先天性、围生期及生后获得性感染，其中以先天性感染对患儿危害最大。母婴传播是婴儿CMV感染的主要方式，其传播途径有三：宫内经胎盘感染、经产道感染和经母乳传播。生后获得性感染的感染途径还有在托幼机构通过尿液、唾液等体液的传播。0%20%40%60%80%63.20%孕母原发感染孕妇处于CMV原发或激活感染对胎儿的影响21.10%孕母激活感染*P=0.0035/33例新生儿出现肝脾大、黄疸或神经系统并发症。有症状的新生儿死亡率达20%~30%。27例新生儿均无症状*p=0.035我国孕妇CMV感染率98.48%，IgM阳性率仅为2.71%，提示我国CMV的宫内感染，多为激活感染引起。不同孕期CMV感染对新生儿的影响器官发育期遭受感染孕20周IgM阳性足月新生儿为低体重可有脑部等畸形胚胎早期遭受感染孕8周IgM阳性孕早期（12周）就可发生难免流产孕晚期遭受感染器官发育基本完成，感染对胎儿影响不大0.52%5.88%0%2%4%6%新生儿CMV-IgM阳性率孕妇年龄对新生儿CMV感染的影响30岁孕母≥30岁孕母0510结婚久暂对新生儿CMV感染的影响新生儿CMV宫内感染的相对危险率2年2年~≥3年14.58.5513.266.2502468孕妇病理生产史对新生儿CMV感染的影响正常分娩者有人工流产史有病理生产史1.111.3614.43051015第1胎第2胎≥3胎相对危险率孕母怀孕次数对新生儿CMV感染的影响CMV感染发病机制的特点母体患原发CMV感染时，此病毒广泛存在于母体的各种器官中，可随血流通过胎盘而感染胎儿，尤其在妊娠4个月内，更易造成胎儿损害。严重者可引起流产、死产。轻则造成出生体重偏低或畸形。婴儿先天性感染可有遗留损害的危险，特别是对中枢神经系统影响较多。CMV宫内感染对新生儿体重的影响3100g3350g20002500300035004000(g)CMV感染新生儿未感染新生儿母亲妊娠期复发感染不一定导致胎儿先天性感染，此时母体病毒量较原发者少。我国育龄妇女血抗CMV-IgG阳性率高达96%，故其婴儿CMV感染大多来自再发感染的母亲。有作者注意到：CMV感染所致肝炎中92%为先天性和围生期感染，先天感染畸形率、后遗症率和病死率也明显高于围生期及生后感染儿。婴儿经宫颈感染时，在出生后几个月有被感染的高度危险。后天获得性感染大都无症状，但可持续性或间歇性排出病毒，发病时症状亦较轻。无症状感染:绝大多数HCMV感染呈无症状或亚临床感染。但在无症状先天感染患儿，约10%~15%可发生后遗症，大多表现为晚发性感觉神经性耳聋，可呈进行性加重。还可见脑功能障碍，表现为智力障碍和行为异常。症状性先天感染：先天感染约5%~10%有临床症状。严重感染时常有多系统、多器官受损。临床表现的特点临床表现的特点全身性巨细胞病毒感染主要发生于新生儿和婴幼儿期，典型表现为轻重不等的黄疸（直接胆红素升高为主）、肝脾肿大、肝功能异常、血小板减少性紫癜、脉络视网膜炎、小头畸形、颅内钙化、早产、低体重、脑脊液蛋白增高等。临床表现的特点小头畸形脉络视网膜炎部分患儿可出现中枢神经系统病变，表现为感觉神经性耳聋和神经肌肉功能障碍，如抽搐、肌肉瘫痪、肌张力异常、斜视、视神经萎缩等，远期影响包括视、听力受损，儿童期可出现智力落后、学习困难和行为异常等损害。有报道20%先天性CMV感染出现间质性肺炎。其它症状还有溶血性贫血、异常淋巴细胞增多、心肌炎、脑膜脑炎等。临床表现的特点临床表现的特点先天性CMV感染还可导致各种先天畸形，如脐疝、腹股沟斜疝、鞘膜积液、胆道闭锁、胆总管囊肿、巨结肠、多囊肾、肾积水、尿道下裂、先天性心脏病、腭裂、小颌畸形及四肢畸形等。临床表现的特点严重感染者病死率达30%，主要死因为肝功能衰竭、DIC和继发严重感染。幸存者非神经损害多可恢复，但神经性损伤常不可逆。约90%有后遗症。包括智力低下、耳聋、神经缺陷和眼部异常等。部分听力和智力正常儿童可有语言表达障碍和学习困难。听力损害可呈晚发性或进行性加重。临床表现的特点症状性围生期及生后感染：HCMV肝炎最常见，可呈黄疸型或无黄疸型，轻中度肝大，常伴脾大。黄疸型常有不同程度胆汁淤积，血清肝酶轻~中度升高。HCMV肺炎多无发热，可有咳嗽、气促、肋间凹陷，偶闻肺部罗音。X线检查可见弥漫性肺间质改变，可有支气管周围浸润、肺气肿和结节性浸润。后遗症围生期感染患儿很少有后遗症，但在早产儿和高危足月儿，特别是生后2个月内开始排毒的早产儿发生后遗症的危险性增加。生后感染不发生后遗缺陷。生后获得性CMV感染，可以表现为嗜异凝集试验阴性的传染性单核细胞增多综合征，可出现高热、衰弱、肌肉及关节痛、皮肤出现红色斑疹、全身淋巴结及肝脾肿大，肝功能异常，白细胞总数增加，淋巴细胞50%，异常淋巴细胞达10%~55%。临床表现的特点实验室检查血象：可有贫血和血小板减少，末梢血表现为单个核细胞增多，涂片可见较多的异常淋巴细胞。肝功能：黄疸患儿血清胆红素增高，并可伴有血清转氨酶上升。B超检查：可以发现先天性感染所致的各种胆道畸形，以及肝脏病变的程度。病原学诊断方法病毒分离（金标准）将尿等体液或组织标本接种到人胚肺纤维母细胞上，1~4周内可见细胞致病作用。利用免疫标记技术检测病毒抗原，可将培养物中病毒检测时间缩短至12~48小时。病毒分离阳性表明有活动性HCMV感染实验室检查HCMV标志物的检测用光镜直接在样本中寻找典型病变细胞和包涵体（该方法阳性率低）。本病的特征性病变为受染细胞体积增大，胞质和胞核内可见包涵体，因而本病在病理学上又名巨细胞包涵体病(CID)。实验室检查电镜技术检测病毒颗粒；免疫标记技术检测病毒抗原，如pp65等；分子杂交法或聚合酶链反应（PCR）方法定性地测定CMV-DNA或mRNA；还可用荧光定量PCR方法测定标本中CMV-DNA的拷贝数量。HCMV标志物的检测特异性抗体可用间接免疫荧光法、ELISA法、放射免疫自显影法、捕捉ELISA法、间接免疫组化法等，检测患儿血清中的CMV-IgM和IgG抗体。抗CMV-IgM是原发性感染或活动性感染的标志，一般在原发感染后2周左右出现，持续12~28周。抗CMV-IgG在感染后终身存在，IgG抗体在短期内有4倍以上升高则表示患儿有活动性CMV感染。但难以区别原发抑或再发感染。6个月以下婴儿注意胎传抗体的存在。实验室检查病理变化CMV感染人体后，可广泛分布于全身各脏器，引起细胞炎症反应，典型的包涵体出现在各组织的巨细胞内，常见于肺、肝、中枢神经系统、唾液腺、还包括肾、肠、肾上腺、膀胱、胰、甲状腺、甲状旁腺、睾丸、副睾、卵巢、心肌、眼球、骨骼、血管、皮肤等。可引起慢性间质性肾炎、肺炎、灶性肝坏死、脑坏死性肉芽肿、广泛钙化（包括脑室壁钙沉积）、肝脾等髓外造血、溃疡性肠炎等。实验室检查实验室检查组织病理切片用苏木精-伊红或姬姆染色后,可见受染细胞及胞核巨大化,并有包涵体,常偏于细胞一端,可见有不染色的晕环将其与核膜隔开,使细胞呈“猫头鹰眼”样,是CMV感染具有诊断价值的特征.在巨细胞附近常有浆细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润。诊断和鉴别诊断根据《小儿巨细胞病毒感染诊断标准》*:小儿CMV感染从获得感染时间上可分为先天性感染、围生期感染及获得性感染；从临床征象上分为症状性感染和无症状性感染（症状、体征均无，和亚临床性感染）；如CMV损害宿主2个或2个以上器官系统时称全身性感染，多见于先天性感染；如CMV损害主要集中于宿主的某一器官或系统，如肝脏或肺部时，称为CMV性肝炎或CMV性肺炎。*《中华儿科杂志》1999；7：441诊断先天性感染：经宫内传播获得，生后2周内从新生儿体液中找到活动性CMV感染的证据即可诊断。围生期感染：在生后3~12周证实有活动性CMV感染的证据，主要经产道或母乳获得感染。获得性感染：出生12周后开始排毒或证实有活动性CMV感染的证据，主要经水平传播获得。*《中华儿科杂志》1999；7：441临床上患儿就诊前通常未做过病毒学检测，故很难确定其感染时间，一般通过CMV相关疾病症状发生的时间和临床表现帮助判断。CMV感染的实验室诊断依据下述3项中任何1项阳性时，可以诊断CMV感染，而且是产毒性感染：1.从受检的血、尿、唾液或组织等任何一种分离出CMV；2.从受检的组织细胞中见到典型的巨细胞包涵体；3.用特异性单克隆抗体从受检组织或细胞中检测到CMV抗原，从外周血白细胞中查得CMV抗原又称CMV抗原血症。用分子杂交或PCR法从受检材料中检出CMVmRNA表明产毒性感染；检出CMV-DNA片段，只能表明CMV感染，不能区分为产毒性或潜伏性感染。诊断和鉴别诊断先天性CMV感染应与弓形虫病、风疹、单纯疱疹感染（四者组成TORCH综合征）及新生儿败血症等鉴别；后天获得性CMV感染应与EBV所致的传染性单核细胞增多症、病毒性