肠外肠内营养专业临床药师培训指南(试行)

肠外肠内营养专业临床药师培训指南（试行）肠外营养（parenteralnutrition,PN）与肠内营养（enteralnutrition,EN）支持是适应现代治疗学的需要，伴随医学科学整体水平的提高和制药工业的进步而发展起来的。营养支持小组（nutritionsupportteam,NST）在营养支持过程中对病人进行营养评价，制定并实施营养医疗计划，监测耐受性和并发症以及决定何时结束营养支持或改变支持的方式等工作。药师在NST中扮演较重要的角色，保证患者营养支持的用药安全，以及个体化的合理使用，并随病情不断调整营养配方。为此，特制定本指南，以指导培训肠内肠外营养专业临床药师，集中培训时间为期一年。一、培训目标在完成培训之后，能够与临床医师、营养师一起查房，参与病例讨论，根据患者的疾病、化验室指标等不同情况，共同制定营养支持治疗方案，合理选择营养制剂、计算所需剂量，并在随诊中根据病情发展及时与患者主管医师沟通，并建议其调整营养处方，及时纠正不合理用药，并对患者进行用药教育。其次，审核全肠外营养（totalparenteralnutrition,TPN）处方，并参与TPN合理配制、药物相互作用、稳定性、质量评价等研究，以确保患者用药安全、合理、有效。二、培训方法（一）培训时间：全脱产培训一年。全年实际工作（学习）日不得少49周，1960学时，其中临床实践时间不得少于1760小时，业务知识学习时间不得少于198小时。（二）培训老师：一名主管以上肠内肠外营养专业临床药师和一名主治医师以上专业技术职称临床医师组成培训小组，每个培训小组带1-2名受训者参与临床用药实践。（三）临床轮转科室及时间安排科室时间（月）内科3外科（含烧伤科）3肿瘤科3ICU3总计12三、培养内容与要求（一）综合素质培训1、掌握《抗感染药物临床应用指导原则》、《处方管理办法（试行）》和《医疗机构药事管理规定》等法规文件的相关内容。2、通过职业道德和法律法规知识教育，受训者应具有职业责任感、法律意识，能自觉规范自身职业行为的精神，尊重患者，维护其合理用药权益。（二）临床知识与技能培训1、了解肠外肠内营养的含义，适应症、禁忌症、并发症及其防治处理。了解肠外肠内营养支持常见疾病的发病机制、病理生理、临床表现、药物治疗。2、掌握葡萄糖、氨基酸、脂肪三大物质的体内能量代谢过程。3、掌握营养状况评估，计算BEE公式，根据患者不同身体情况、疾病情况选择不同制剂，计算所需营养物质，制定全肠外营养或肠内营养处方。4、熟悉临床常见的肠外肠内营养支持途径及现代输液系统（输液泵、常见导管、终端滤器、输液袋、自动配液器）。肠外营养支持途径：外周静脉置管；中心静脉置管：（锁骨下静脉置管、PICC、输液港）；肠内营养支持途径：鼻胃置管、鼻空肠置管、胃造瘘及PEG、空肠造瘘及PEJ。5、会阅读临床病历，并掌握如下实验室检查的正常范围及异常值的意义。（1）血常规（2）肝功能（3）肾功能（4）血脂（5）血脂肪酶、淀粉酶（6）BMI值的计算及其意义（7）通过胸X光片评价静脉导管位置。6、依靠使用HIS系统获取所需患者信息，疾病信息、药物信息、实验室检查信息。7、熟悉肠外肠内营养支持的常见并发症及防治。（1）置管并发症（气胸、血胸、空气栓塞、导管栓塞、经鼻置管、胃造口、空肠造口）（2）感染并发症（败血症、营养液被污染、滴注容器管道污染、吸入性肺炎等）（3）代谢并发症（糖、氨基酸、脂肪代谢异常；水、电解质代谢异常；代谢性骨病）（4）肝胆并发症（肝酶谱异常、胆汁淤积）（5）TPN并发症（静脉炎）（6）胃肠道并发症（腹痛、腹泻）8、重点掌握如下几种疾病的肠外肠内营养支持特点及注意事项，熟悉各疾病的临床表现，实验室化验，治疗方案。（1）肝功能不全（2）肾功能不全（3）烧伤（4）胰腺疾病（5）糖尿病（6）小儿患者及老年患者9、熟悉肠外营养向肠内营养过渡、肠内营养向正常饮食过渡的原则及办法。（三）药物知识与临床用药时间技能培训1、掌握肠外肠内营养相关制剂的分类、主要成分、药理、药物代谢动力学、适应证、禁忌症、不良反应、相互作用、用法用量、给药方法、规格、注意事项、临床评价等知识与技能。（1）葡萄糖注射液（2）氨基酸注射液（普通型、肝病型、肾病型）（3）脂肪乳注射液（长链脂肪乳、中长链脂肪乳）（4）注射用维生素（水溶性维生素、脂溶性维生素）（5）微量元素（6）其他（丙氨酰谷氨酰胺注射液、ω-3鱼油脂肪乳注射液）（7）水电平衡、胶体渗透压调节剂（8）各种肠内营养剂（氨基酸型、短肽型、整蛋白型）2、能够根据不同疾病、不同生化指标选择或更换不同的制剂、并通过计算调整肠外肠内营养处方。3、具有审核TPN处方的能力能够审核处方中的各药物剂量、能量供给比、配伍禁忌（钙离子和磷酸盐等）、稳定性（一价与二价阳离子及其他制剂对脂肪乳剂的影响），并根据疾病及生化指标审核处方合理性，此外要区分外周静脉与中心静脉途径所用TPN渗透压的不同。4、掌握肠外营养配制方法（1）熟悉无菌、层流、洁净台的概念（2）掌握TPN的配置混合顺序，及注意事项5、掌握不同疾病的治疗用药，及其对肠外肠内营养制剂的影响。6、掌握肠外肠内营养支持常见并发症的治疗用药。7、能够对典型的病例进行病例分析并填写临床营养药历。（四）沟通与交流技能培训1、掌握解答药物信息（DrugInformation,DI）咨询的能力，并根据医生、护士、患者所提出的问题与需求，查阅相关书籍文献，恪守实事求是、严谨求精的职业道德。2、掌握与医生、护士、患者谈话沟通交流技巧与注意事项，时刻牢记自己的职业责任。3、在带教临床药师的指导下，进行药学查房和患者用药教育。（五）专业理论知识培训1、胃肠道生理及营养物质的消化吸收2、三大物质的能量代谢及其制剂的临床应用3、水与电解质平衡（六）完成培训与实践内容数量要求学员应完成培训项目的基本指标与时间安排如下项目时间安排要求临床实践1760学时书写病例分析≥10份；教学药历≥30份；选定5种疾病编写用药教育材料各1份专业知识理论课198学时参加学术讲座≥10次；参加病例讨论会≥20次病例分析报告不少于10份每个学习病种≥1篇文献阅读报告不少于10次每次阅读文献≥4篇附肠外肠内营养科常用药品分类（一）肠外营养：1.葡萄糖注射液2.脂肪乳注射液（1）长链脂肪乳（2）中长链脂肪乳（力能、力保肪宁）（3）其他（ω-3鱼油脂肪乳注射液）3.氨基酸注射液（1）乐凡命（2）复方氨基酸注射液（9AA）（3）复方氨基酸注射液（15AA）（4）复方氨基酸注射液（安平）（5）爱欣森（6）爱咪特（7）力太4.三腔袋脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液5.水电平衡调节及其他（1）氯化钠注射液（2）复方氯化钠注射液（3）氯化钾注射液（4）硫酸镁注射液（5）谷氨酸钠注射液（6）谷氨酸钾注射液（7）门冬氨酸钾镁注射液（8）葡萄糖酸钙注射液（9）水溶性维生素（10）脂溶性维生素（11）甘油磷酸钠注射液（12）多种微量元素注射液（13）丙氨酰谷氨酰胺注射液（二）肠内营养制剂1.普通型2.疾病型