癌痛管理

癌痛管理国际疼痛研究协会（IASP，1994）：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现存的或潜在的组织损伤。疼痛是一种主观感受，并非简单的生理应答疼痛的定义什么是总疼痛?DameCicelySaunder首次提出总疼痛概念定义：包括各种对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素总疼痛治疗产生的副反应：化疗后栓塞性静脉炎中毒性周围神经病变放射性皮炎癌症和其它疾病社会-心理因素：恐惧、焦虑、抑郁疾病相关：衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等疼痛的机理疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制机械损伤温度变化化学因素A-纤维释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT、缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌肉骨关节C纤维脊髓丘脑大脑有害刺激局部组织损伤痛觉感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛疼痛的分类-1（病程发展）急性痛：与组织损伤和疾病过程有关，通常3个月，随着损伤组织的痊愈，疼痛也随之消失•分娩痛、刀伤、马蜂蜇痛等•病因明确、可估计预后、常规止痛慢性痛：组织损伤痊愈后依然持续存在的、或者持续时间超过3个月•癌性疼痛、带状疱疹后遗神经痛等•病因可能不明、预后不明、需要综合治疗急性痛可转化为慢性痛神经病理性疼痛：躯体感觉神经系统的损伤和疾病而直接造成的疼痛。——2008年国际疼痛研究学会（IASP）疼痛的分类-2（病理生理）疼痛的分类-3（疼痛部位）癌痛是慢性疼痛•癌痛属于慢性疼痛•中晚期癌症患者疼痛发病率高达80%•晚期癌痛常表现为总疼痛癌痛的原因癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等肿瘤瘤体的压迫、癌细胞的转移和浸润与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等社会－心理因素癌痛的现状•全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上•据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨–新诊断的癌症患者约25%出现疼痛–接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛–70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛癌痛对患者的影响•癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展–影响睡眠、食欲下降、免疫力下降•慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病•导致患者自杀的重要原因之一疼痛评估的原则•相信患者的主诉–疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样•询集全面、详细的疼痛病史–病人的陈述，医生的启发、引导以及家属的帮助•注意患者的精神状态及分析有关社会心理因素•仔细的体格检查•评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度疼痛评估内容•疼痛部位及范围•疼痛性质•疼痛程度•疼痛史•疼痛治疗史•心理因素疼痛评估方法数字分级法（NumericRateScale,NRS）视觉模拟法（VisualAnalogueScale,VAS）根据主诉疼痛的程度分级法（VerbalRateScale,VRS）“Wong-Baker”面部表情法数字分级法数字分级法（NumericRateScale,NRS）数字评分量表圈定可以表述你有多痛的数字0.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.无痛剧痛分类量表0：无痛1-3：轻度痛4-6：中度痛7-10：重度痛视觉模拟法视觉模拟法（VisualAnalogueScale,VAS）划一长线（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线无痛剧痛由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度，如将划线垂直即可象体温、脉搏一样放在病人体温表上显示动态的半定量的疼痛程度疼痛程度分级法疼痛的程度分级法（VerbalRateScale,VRS）•0级：无疼痛•I级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰•II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求使用镇痛药物，睡眠受干扰•III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠严重受干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估Wong-Baker面部表情量表面部表情法癌痛常见治疗方法•病因治疗：手术、化疗、放疗等方法肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50%•镇痛药物治疗：–癌痛治疗的主要方法，WHO推荐严格按照三阶梯止痛治疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果•辅助治疗：–抗抑郁、抗惊厥、激素疗法–针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术–精神心理疗法WHO止痛原则三阶梯止痛NSAIDs和对乙酰氨基酚NCCN•对于有肾脏、消化道、心脏疾病，血小板减少或出凝血紊乱高危因素的患者，慎用NASID•抗肿瘤治疗的毒性可能增加抗炎治疗的风险•如果无法全身给药，考虑局部制剂NSAIDs和对乙酰氨基酚•肝功能正常的成年人，对乙酰氨基酚，650mg每4小时一次或1g每6小时一次，日最大剂量4g•长期使用，日最大剂量3g•不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂NCCN对于曲马多和可待因的态度曲马多•剂量转化表中删除曲马多的换算•避免中枢毒性，最大日剂量400mg，效果依然不如吗啡可待因•本身无镇痛作用，需代谢为吗啡-6-葡萄糖苷酸；10-30%的人群不进行此代谢，可待因无法发挥作用；对于这类人群应避免使用可待因弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势•早在1994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议•很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物只能使用很短时间，这主要因为镇痛作用不佳•NSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少VentafriddaVetal.Cancer1987;59:850-6•研究显示多数患者从早期使用强阿片类药物中获益VentafriddaVetal.Cancer1987;59:850-6弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势强阿片类药物•强阿片类药物：–癌痛治疗基础用药–供选择种类多、剂型也多–无剂量极限性（无天花板效应）–剂量滴定个体差异明显–首选口服给药口服给药口服给药按时给药个体化给药疼痛控制目标即释吗啡滴定方案阿片类药物耐受•口服吗啡60mg/d，口服羟考酮30mg/d，口服氢吗啡酮8mg/d，或其它等效剂量的阿片类药物一周或更长时间羟考酮缓释片滴定方案阿片类药物维持量用药原则•达理想剂量时，改用阿片缓控释制剂，按时给药：如控释羟考酮Q12H•当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定•解救剂量为前24小时用药总量的10％-20％。每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药神经病理性疼痛的治疗常用药物抗抑郁药：三环类抗抑郁药(阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明)小剂量开始，如果能耐受，3-5天增加一次剂量（如去甲替林和地昔帕明初始剂量每晚10-25mg，增加到每晚50-150mg）其它：度洛西汀：初始每天20-30mg，增加至每天60-120mg文拉法辛：初始每天37.5mg，增加至每天75-225mg神经病理性疼痛的治疗常用药物抗惊厥药：加巴喷丁初始剂量每晚100-300mg，增加到每天900-3600mg，分2-3次给药，第3天剂量增加50-100%普瑞巴林初始计量50mg，tid，可增加到100mg，tid。最大剂量每日600mg，分2-3次给药局部药物•5%利多卡因贴片：每日用于患处，全身吸收极少皮质类固醇•半衰期长，可以一天只用一次•用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处理•长期应用副作用明显神经病理性疼痛的治疗常用药物阿片类药物的不良反应•总体不良反应发生状况不严重•不良反应可预防、易控制•对病人的个体状况要求不高阿片类药物的不良反应•见于用药初期•见于过量用药时•发生情况个体差异大•积极防治阿片类药物的不良反应防治•预防恶心呕吐于阿片用药第一天开始•阿片类用药全疗程长期预防便秘•个体化滴定剂量避免出现过度镇静•备用呼吸抑制解救用药：纳络酮•重器官功能不全慎用便秘•最常见（90%），一般不能形成耐受•治疗–刺激性泻药±大便软化剂（番泻叶每天最多8-12片）–还可选用乳果糖、比沙可啶、氢氧化镁等–甲氧氯普胺，10-20mg，po，qid最长3个月（NCCN2015新增）–直肠栓剂和灌肠–灌肠限制在2-4小时内恶心、呕吐•原因–服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致•一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受•预防及治疗–轻度：胃复安、氯丙嗪等–重度：5-羟色胺拮抗剂–持续一周：考虑其它镇痛措施以减少阿片类用量–肠梗阻：奥氮平2.5-5mg瘙痒GRPR（痒基因）：促胃液激素释放多肽受体其编码的受体蛋白只存在于少数几种将痛信号和痒信号从皮肤递送到大脑的脊髓神经细胞中Cell147,447–458,October14,2011Cross-ActivationoftheGRPRSignalTransductionPathwaybyMOR1DinResponsetoMorphine瘙痒治疗•轻度：苯海拉明，25-50mgivorpoq6h或异丙嗪12.5-25mgpoq6h或羟嗪•瘙痒持续存在：考虑在镇痛方案中增加：小剂量混合激动-拮抗剂，纳布啡0.5-1mgivq6h；持续静滴纳洛酮0.25μg/kg，最大每小时1μg/kg•若症状无法控制：更换其它镇痛药过度镇静•表现：思睡、嗜睡，多见于最初几天，多可自行消失•原因：–长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现–若症状持续加重，警惕药物过量•预防：规范的滴定方法，避免剂量过大•治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径。–必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服，q6h尿潴留•发生率低于5%，但同时使用镇静药发生率20%•预防：–避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时排尿一次）•处理方法：–诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩–一次性导尿：后嘱定时排尿谵妄•评估其他原因•考虑更换阿片类药物•考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物用量•考虑使用氟哌啶醇0.5-2mg，每4-6小时口服或静脉用药或奥氮平2.5-5mg，每6-8小时口服或舌下含服；或利培酮0.25-0.5mg，每日1-2次呼吸抑制•一般口服阿片药很少发生，见于有心肺基础疾病•口服给药，必要时可洗胃•解救治疗–建立通畅呼吸道，辅助或控制通气–呼吸复苏–纳络酮（0.4mg/1ml)＋NS9ml，每30-60s给药1-2ml(0.04-0.08mg)若10分钟无效且纳洛酮总量达到1mg，考虑其他原因–密切监护，防止解救过量阿片类药物治疗：心理依赖的风险目前的观点：急性痛：可能性极小癌痛：可能性极小慢性非癌痛对无滥用和精神心量疾病史患者的调查显示成瘾现象罕见对包括有滥用或精神心理疾病史患者的调查获得不同结果国外Porter报告：用阿片类药发生精神依赖性的危险低于4/10,000（4/11,882例）