癌痛规范化治疗示范病房创建标准及癌症疼痛诊疗规范解读

癌症疼痛诊疗规范解读及癌痛规范化治疗示范病房创建标准铜川市人民医院李黔2012.5.4内容提要•GPM简介•癌症疼痛诊疗规范解读•示范病房创建标准“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动主办：卫生部医政司承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）协办：萌蒂（中国）制药有限公司项目意义•提高癌痛规范化治疗水平•保障医疗质量和医疗安全•人才培训:专业医生，专业护士•科普宣教癌痛知识•推动肿瘤姑息与支持治疗•创建学科品牌内容提要如何创建“癌痛规范化治疗示范病房”“癌痛规范化治疗示范病房”重点及进展创建“癌痛规范化治疗示范病房”背景背景介绍：我国癌痛治疗的现状1疼痛是癌症患者的常见症状。晚期癌症患者的疼痛发生率约50％～60％，其中1／3的患者为重度疼痛234疼痛治疗普遍存在镇痛治疗不充分的现象临床医师对癌症疼痛镇痛药物及辅助用药知识了解少,缺乏使用经验开始重视个体化治疗，但缺乏可供参考的循证医学证据背景介绍：影响癌痛治疗的因素---医护人员对癌症疼痛及镇痛治疗工作重视不够对癌症疼痛评估不足，未常规使用疼痛评估方法对癌症疼痛镇痛药物及辅助用药知识不足8背景介绍:影响癌痛治疗的因素---药品供应及管理镇痛药品种不全，还不能充分满足临床需要，患者获取阿片类镇痛药不够方便部分临床常用镇痛药，包括强阿片类镇痛药，未列入医疗基本用药及医疗保险基本用药范围管理部门及管理人员过度担心镇痛药品成瘾，过度担心药品滥用及流弊，而忽视保障镇痛药的合理医疗用药9背景介绍：影响癌痛治疗的因素---患者及家属缺乏癌症疼痛及镇痛治疗知识对于镇痛药物缺乏了解，过分担心药物成瘾和不良反应患者家属缺少对患者的心理支持10我国癌症疼痛治疗工作的开展1990年，我国首次在广州与世界卫生组织共同组织全国性专题会议，开始推行世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗原则。1991年，我国卫生部颁布《关于在我国开展癌症患者三阶梯止痛治疗工作的通知》。2002年，我国国家药品监督管理局颁布《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》及《癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定》。2007年，卫生部颁布《处方管理办法》。该管理办法规定为门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品控缓释制剂，每张处方可开处15日常用量.创建背景中度疼痛40%癌症患者2600000癌痛患者1000000轻度疼痛30%重度疼痛30%全球麻醉药品使用情况-吗啡美国医用吗啡消耗量占全球的的58.7%，而人口只占4.9%，中国约占世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%！如何联合各方面力量来重视癌痛规范化治疗？如何消除影响疼痛治疗的障碍？如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平？如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？我们需要搭建一个平台……所以我们创建癌痛规范化治疗示范病房“癌痛规范化治疗示范病房”项目2011年2月22日签约主办：卫生部医政司承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）协办：萌蒂（中国）制药有限公司“示范病房”创建活动专家委员会人员组成：卫生部医政司相关领导，癌症康复与姑息治疗专业委员会专家，从事癌痛研究和治疗的相关专家–顾问：孙燕、韩济生、李大魁、罗爱伦、管忠震–组长、副组长：秦叔逵、于世英、张力、黄宇光、樊碧发–专家委员会（排名不分先后）：于布为、马军、马胜林、王杰军、王雅杰、邓燕明、石远凯、刘巍、刘云鹏、刘端祺、张贺龙、吴一龙、张清媛、李平、李进、李水清、李萍萍、花亚伟、罗荣城、胡冰、徐建国、梁军、黄诚、程颖、谢广茹、樊碧发、王昆、傅志俭、颜青、杜光、翟所迪、赵继军16癌痛规范化治疗示范病房GPMWard-GoodPainManagementWard房子型设计代表“无痛病房”，同时也代表“无痛病房”是患者在医院中的“家”房子形状同时是GPM中G的变异绿叶象征着希望与美好中心的十字架代表医疗机构，同时也抽象成变异的人形，举起一只手仿佛举起生命的希望“示范病房”创建活动的目标3年时间，在全国范围内创建150个“示范病房”通过示范病房的带动和示范作用，不断提高我国肿瘤规范化诊疗水平改善肿瘤患者生存质量三年计划及创建范围第三批“示范病房”全国范围内创建50个三级医院示范病房30个地市级二级和县级二级医院示范病房20个第二批“示范病房”全国范围内创建50个三级医院示范病房30个地市级二级和县级二级医院示范病房20个第一批“示范病房”全国范围内创建50个三级医院示范病房40个地市级二级和县级二级医院示范病房10个“示范病房”创建活动覆盖范围全国二级以上医院内容提要如何创建“癌痛规范化治疗示范病房”“癌痛规范化治疗示范病房”进展创建“癌痛规范化治疗示范病房”背景2011年2月22日在卫生部正式签约卫生部下发创建活动的通知和标准23全国医政启动会2011年8月22日太原“癌痛规范化治疗示范病房创建活动”工作会议简报2011-8-2913:46:05[]今日访问/总访问:6|198全国医生启动会2011年9月15日厦门262011年回顾卫生部：下发3个文件、召开2个会议《示范病房创建活动的通知》《示范病房标准的通知》《癌症疼痛诊疗规范》示范病房全国医政启动会示范病房全国医生启动会全国开展情况：文件下发：12个省2个自治区8个市省级：湖南、北京、上海、河北、江苏、安徽、江西、山东、福建广东、陕西、甘肃自治区：新疆、内蒙市级：苏州、天津、青岛、威海、茂名、江门、怀化、潍坊启动会：6个省15个市省级：福建、安徽、江西、湖南、广东、甘肃市级：北京、苏州、福州、江门、梅州、桂林、厦门、莆田、南平、泉州三明、漳州、吉安、宜春、天津医院：广东、浙江、安徽、福建272011年回顾政府文件：22个省市自治区启动会：21个省市282012年1月卫生部医政司关于请推荐“癌痛规范化治疗示范病房”候选单位的通知（附件：自评表）创建进展2011-9-20陕西省卫生厅30陕西省癌痛规范化治疗示范病房创建活动领导小组名单组长；陈学文陕西省卫生厅医政处处长副组长：欧阳志焕陕西省卫生厅医政处副处长王安平陕西省肿瘤医院院长成员：刘青光交大第一附属医院副院长李宗芳交大第二附属医院副院长苏景宽西京医院副院长金霞唐都医院副院长王歧山陕西省人民医院副院长白新宽陕西省肿瘤医院副院长张贺龙唐都医院肿瘤内科主任吴敏慧陕西省肿瘤医院主任朱淑群陕西省卫生厅医政处主任下设癌痛规范化治疗示范病房创建办公室：设在省肿瘤医院办公室主任：王安平（兼）陕西省肿瘤医院院长秘书：吴敏慧陕西省肿瘤医院主任陕西省癌痛规范化治疗专家组组长：张贺龙第四军医大学唐都医院肿瘤科主任医师吴敏慧陕西省肿瘤医院中西医结合科主任医师副组长：刘文超西京医院肿瘤内科主任医师南克俊交大第一附属医院肿瘤科主任医师文爱东西京医院药剂科主任药师王西京交大第二附属医院肿瘤科主任医师侯东祥陕西省人民医院肿瘤科主任医师成员：李恩孝王臻杨怡萍董亚曹舫白俊李曾侯新丽王希胜赵红耿熠丁富强马龙安李民吕行赵勤鹏秦玲许真谢娟夏菊玲王宏玫党晓东秘书：闵婕第四军医大学唐都医院肿瘤科主治医生陈晓泉陕西省肿瘤医院中西医结合科副主任医师联络员：张冰萌蒂（中国）制药有限公司创建方案（陕西省卫生厅）2011-201350个省级示范病房（三级肿瘤专科100%）活动目标择优选择10个创建全国示范病房（全国三级医院示范病房100个）创建工作医院组织落实工作GPM-病房创建活动项目小组会议制定GPM-病房创建实施方案成立GPM-病房质控小组：机关、临床、药学GPM-病房创建活动项目小组学习内容提要•GPM简介•癌症疼痛诊疗规范解读•示范病房创建标准癌痛病因癌痛病因大致可分为三类:1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛疼痛机制与分类--病理生理学机制疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型伤害感受性疼痛神经病理性疼痛•1）伤害感受性疼痛是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。包括躯体痛和内脏痛。常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛•2）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛疼痛机制与分类--按发病持续时间疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛：癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等癌痛的评估癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态评估”的原则癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提癌痛评估--常规评估癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录。对于有疼痛症状的癌症患者，应将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛癌痛评估—量化评估癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度癌痛量化评估通常使用三种方法：1.数字分级法(NRS)2.面部表情评估量表法3.主诉疼痛程度分级法(VRS)癌痛量化评估：数字分级法(NRS)使用《疼痛程度数字评估量表》对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。轻度疼痛（1-3）中度疼痛（4-6）重度疼痛（7-10）疼痛程度数字评估量表癌痛量化评估：面部表情评分法由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者面部表情疼痛评分量表无痛剧痛癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法(VRS)根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类：（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位癌痛评估—全面评估癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全面评估。包括疼痛病因及类型，疼痛发作情况（加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史(如精神病史，药物滥用史)等全面评估通常使用《简明疼痛评估量表(BPI)》，评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗癌痛评估—动态评估癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化居家癌痛患者的定期随访是实现动