质子泵抑制剂

重点监控药品质子泵抑制剂（PPI）合理应用主要内容质子泵抑制剂(PPI)的概况质子泵抑制剂(PPI)的合理应用质子泵抑制剂(PPI)的概况PPI的药理作用•通过抑制胃粘膜细胞的质子泵,从而阻止胃酸的分泌,来发挥作用。•作用过程：PPI环状中间体磺酰胺次磺酰胺PPI的剂型以奥美拉唑为例。1.奥美拉唑肠溶胶（片）2.奥美拉唑镁肠溶片增加了稳定性。3.速效奥美拉唑制剂1.静脉注射：静脉注射剂型药品往往有配专用溶媒，pH为9.0。2.静脉滴注：pH为11，必须稀释后使用。•第一代PPI包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑。•第二代PPI包括埃索美拉唑及雷贝拉唑。作用特点抑酸效果起效速度24小时抑酸水平个体差异药物相互作用不良反应一代++++++++++++++二代++++++++++++PPI作用特点的比较中国医院协会药事管理专业委员会.质子泵抑制剂临床应用的药学监护（第1版）[M].北京,人民卫生出版社,2013各PPI之间的比较-PPI的分类各PPI之间的比较孙培红，鲁云.质子泵抑制剂的代谢比较[J].中国医院用药评价与分析,2003,3(2):122-124.食物影响小非细胞色素P450酶代谢泮托拉唑，不诱导或抑制细胞色素P450，对其他药物影响较小。尿中排泄减少，粪中排泄增加.小结1.二代PPI（埃索美拉唑及雷贝拉唑）作用较一代PPI强，（标准剂量下）个体差异小。2.一代PPI中泮托拉唑，不诱导或抑制细胞色素P450，对其他药物影响较小。且吸收不受食物影响。PPI不良反应长期使用短期使用消化系统症状恶心、呕吐、胀气、腹痛、腹泻、便秘、口腔粘膜溃疡、肝功能损害神经系统症状头痛、头晕、乏力、耳鸣、嗜睡、失眠、焦虑、足麻木皮肤及过敏反应红斑、全身瘙痒、荨麻疹、疱疹等，还可出现危及生命的中毒性表皮坏死松懈症及过敏性休克。泌尿系统症状血肌酐升高、血尿、蛋白尿、急性间质性肾炎血液系统症状全血细胞、血小板、粒细胞减少及贫血循环系统症状心绞痛、心悸、心率失常视觉障碍视力障碍、眼损伤可能存在交叉过敏苯并咪唑类化合物过敏者禁用停药后可消失一般症状较轻，停药即可缓解。严重肝脏受损者不能长期大剂量使用胃嗜铬细胞增生和类癌形成肺炎肠道感染骨质疏松（存在争议）ADROFPPI血清铁，维生素B12，白细胞下降中华医学会老年医学分会.老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识[J].中华老年医学杂志,2015,34(10):1045-1052.中国医院协会药事管理专业委员会.质子泵抑制剂临床应用的药学监护（第1版）[M].北京,人民卫生出版社,2013骨质疏松及骨折机制：PPI抑酸影响钙的吸收。中华医学会老年医学分会.老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识[J].中华老年医学杂志,2015,34(10):1045-1052.PPI不良反应•肺炎PPI抑酸生理性或病理性胃食管反流胃内PH降低胃内细菌繁殖肺炎中华医学会老年医学分会.老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识[J].中华老年医学杂志,2015,34(10):1045-1052.PPI不良反应肠道感染中华医学会老年医学分会.老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识[J].中华老年医学杂志,2015,34(10):1045-1052.PPI不良反应PPI药物相互作用•质子泵抑制剂由于抑制胃酸分泌，使胃内PH发生改变，因而影响一些弱酸性或弱碱性药物的吸收。•由于质子泵抑制剂主要通过肝药酶P450代谢，因而影响经P450代谢药物的代谢，如奥美拉唑可增加咖啡因的代谢及减少苯妥英、华法林、卡马西平等的消除。中国医院协会药事管理专业委员会.质子泵抑制剂临床应用的药学监护（第1版）[M].北京,人民卫生出版社,2013中国医院协会药事管理专业委员会.质子泵抑制剂临床应用的药学监护（第1版）[M].北京,人民卫生出版社,2013抑酸强度艾普拉唑埃索美拉唑雷贝拉唑兰索拉唑泮托拉唑、奥美拉唑所有的PPI对质子泵的抑制作用都能在一个合适的给药剂量下达到最大抑制作用。因此区分其作用强度较困难。PPI的合理应用用药指征案例患者，女，55岁，因“上腹饱胀1月”入院。入院后行相关检查诊断为慢性非萎缩性胃炎，给予奥美拉唑,40mg,bid,口服进行治疗。该患者是否存在用药无指征的情况？案例患者，女，45岁。诊断为过敏性肠炎，入院后给与地塞米松10mg，qd，ivgtt进行治疗。经治疗患者病情明显好转，7天后出院。住院期间使用奥美拉唑,40mg,bid，其使用是否合理?用药指征用药指征案例患者，男，52岁。门诊就诊，平素未服用药物，就诊前曾大量饮酒。诊断为急性胃炎，胃镜下可见粘膜水肿，未见糜烂及出血。给与奥美拉唑20mgbidpo，其使用是否合理?PPI的适应症•急性上消化道出血，吻合口溃疡出血的治疗•非甾体类抗炎药物引起的消化道损伤的治疗或预防•抗血小板药物引起的消化道损伤治疗或预防•预防及治疗应激性溃疡•预防或治疗某些化疗药物所致呕吐•治疗十二指肠及胃溃疡•反流性食管炎的治疗•急性胰腺炎的治疗•急性胃炎•急性上消化道黏膜损害的治疗•慢性胃炎的治疗•HP感染的治疗•胃泌素瘤的治疗某些适应症中需要有危险因素或特殊症状的患者才能使用药品说明书；急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015）；应激性溃疡防治专家建议（2015）；抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012）；中国胃食管反流病共识意见（2014）；中国急性胰腺炎诊治指南（2013）；消化性溃疡病诊断与治疗规范（2013）；中国慢性胃炎共识意见（2012）；肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2015）；中国消化不良诊治指南（2007）等。预防应激性溃疡（SU）的发生预防应激性溃疡的发生»具有以下一项高危因素的成人患者应采取预防措施：1）呼吸衰竭（机械通气超过48h）；2）凝血机制障碍；3）烧伤面积＞35％；4）器官移植或部分肝切除术；5）多发伤（评分＞16）；6）肾功能不全或肝功能衰竭；7）肝肾移植等。»对具有以下两项以上危险因素的患者也应采取预防措施：脓毒血症；监护室住院时间＞1周；潜血持续天数≥6d；应用大剂量皮质激素（剂量相当于250mg/d以上氢化可的松）.»儿科患者预防标准与成人患者不同。»AmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists.ASHPTherapeuticGuidelinesonStressu1cerProphylaxis.ASHPCommissiononTherapeuticsandapprovedbytheASHPBoardofDirectorsonNovember14，1998［J］．AmJHealthSystPharm，1999，56(4)：347-379.预防应激性溃疡的发生目前大多数的国内外指南认为应激性溃疡的危险因素包括机械通气、凝血障碍、脓毒血症、器官衰竭、休克、严重创伤（颅脑外伤、烧伤、重大手术等）、年龄＞65岁，药物因素（激素、抗凝药物、免疫抑制剂、非甾体类抗炎药）等，尤其机械通气和凝血障碍是被广泛认可的危险因素。但是各指南所推荐的具体用药指征有所差异。急性胃炎的治疗又叫糜烂性胃炎、出血性胃炎、急性胃粘膜病变，胃镜下见胃粘膜糜烂和出血。常用抑制胃酸分泌药物促进胃粘膜修复和止血[1]。有粘膜糜烂、出血者，可以使用抑酸剂治疗[2]。1葛均波，徐永健.内科学（第8版）.人民卫生出版社，北京，2013.2王吉耀.内科学（第5版）8年制教材.人民卫生出版社，北京，2005.慢性胃炎的治疗案例患者，女，55岁，因“上腹饱胀1月”入院。入院后行相关检查诊断为慢性非萎缩性胃炎，给予奥美拉唑40mg，bid口服进行治疗。该患者是否存在用药无指征的情况？该患者主要症状为上腹饱胀，应使用促动力药，故存在使用PPI无指征的情况。案例分析案例患者，诊断为过敏性肠炎，入院后给与地塞米松10mg，qd，ivgtt进行治疗。经治疗患者病情明显好转，7天后出院。住院期间使用奥美拉唑,40mg,bid，其使用是否合理?使用无指征案例分析案例患者，男，52岁。门诊就诊，平素未服用药物，就诊前曾大量饮酒。诊断为急性胃炎，胃镜下可见粘膜水肿，未见糜烂及出血。给与奥美拉唑20mgbidpo，其使用是否合理?使用无指征用药指征PPI的药物遴选•根据患者自身的情况选择药物•根据PPI与其他药物的相互作用PPI与其他药物的相互作用PPI对其他药物吸收的影响改变胃内PH值，引起其他药物吸收增加或减少。吸收增加：地高辛，硝苯地平。吸收减少：四环素、酮康唑、伊曲康唑、铁剂等。PPI对其他药物代谢的影响PPI有肝药酶P450抑制作用（CYP2C19，CYP3A4）.增加疗效，血药浓度：地西泮、华法林、西沙比利等。抑制活性产物转化、药效降低：泼尼松、氯吡格雷。PPI的药物遴选案例患者，女，75岁，因“剑突下疼痛黑便1+天”入院，既往因冠心病长期服用氯吡格雷片考虑胃溃疡伴出血，给予治疗后，患者出血停止，病情稳定，准备出院。出院带药中包含氯吡格雷，该患者需要使用PPI对消化道损伤进行预防，应当如何选药？案例分析•患者，女，55岁，因“剑突下疼痛黑便1+天”入院，既往因冠心病长期服用氯吡格雷片考虑胃溃疡伴出血，给予治疗后，患者出血停止，病情稳定，准备出院。出院带药中包含氯吡格雷，该患者需要使用PPI对消化道损伤进行预防，应当如何选药？•可建议患者使用泮托拉唑和雷贝拉唑口服制剂。规范用法用量案例患者，女，53岁，因“上腹痛1周入院”，胃镜提示为胃溃疡，给与其注射用奥美拉唑40mgbidivgtt进行治疗。患者PPI用法用量是否合理？常见酸相关疾病抑酸要求•胃溃疡：PH3，每天12小时以上；•十二指肠溃疡：PH3，每天18小时以上；•反流性食管炎：PH4，每天18小时以上；•根除幽门螺杆菌：PH5，每天18小时以上；•上消化道出血：PH6，每天20小时以上；规范用法用量中国医院协会药事管理专业委员会.质子泵抑制剂临床应用的药学监护（第1版）[M].北京,人民卫生出版社,2013规范用法用量药物抗溃疡标准剂量奥美拉唑20mgqd兰索拉唑30mgqd泮托拉唑40mgqd雷贝拉唑10mgqd埃索美拉唑20mgqd钟南山，陆再英.内科学（第七版）[M].人民卫生出版社，北京，2008胃食管返流病ＰＰＩ是ＧＥＲＤ治疗的首选药物，单剂量ＰＰＩ治疗无效可改用双倍剂量，一种ＰＰＩ无效可尝试换用另一种ＰＰＩ。急性胰腺炎泮托拉唑40mg或兰索拉唑30mg间隔12h静脉滴注。HP感染的治疗抗溃疡标准剂量bid中华医学会消化病学分会.2014年中国胃食管反流病专家共识意见[J].中华消化杂志,2014,34(10):649-660.中国医师协会胰腺病学专业委员会.中国急性胰腺炎多学科(MDT)诊治共识意见(草案)[J].中华胰腺病杂志.2015,15（4）:217-224.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].中华内科杂志,2012,51（10）:832-837.规范用法用量规范用法用量1.不同适应症适应症不同，推荐的药物剂型不同，药物剂量不同案例分析案例患者，女，53岁，因“上腹痛1周入院”，胃镜提示为胃溃疡，给与其注射用奥美拉唑40mgbidivgtt进行治疗。患者PPI用法用量是否合理？用法不合理，用量偏大。规范配伍•案例:•患者，男，51岁，因“剑突下疼痛黑便1+周”入院，考虑胃溃疡伴出血，给予注射用奥美拉唑(静脉滴注)40mg，bid，ivgtt，5%葡萄糖注射液500ml进行配伍。配伍是否合理？静脉用PPI的配伍注意事项•1.静脉用药前应当仔细核对其为静脉滴注型还是静脉推注型，两者不可混用。•2.PPI水溶液稳定性受多种因素的影响，PH值影响尤为强烈，因此，应当按照说明书要求使用规定溶剂进行溶解。•3.以注射用奥美拉唑为例溶剂选用0.9%NS100ml的理由：A.0.9%NSPH较高，PPI与其配伍稳定性最好。B.选用100ml而不是250ml或500ml0.9%NS配伍，可以避免体积过大而出现PH值明显降低，且滴注时间延长更容易变色。中国医院协会