呼吸困难的急诊处理

呼吸困难的急诊处理广州医学院第二附属医院急诊科副主任医师叶显智2013年5月定义呼吸困难是患者主观上有空气不足，呼吸费力的感觉，客观上表现呼吸频率、幅度、节律改变变态反应性或过敏性疾病呼吸道梗阻呼吸困难病因系统具体疾病名称肺炎、肺结核、肺水肿、慢性阻塞性肺气肿、肺栓塞、肺梗死、弥漫性见质纤维化、急性呼吸窘迫综合征等支气管哮喘、职业性哮喘、花粉症，肺嗜酸细胞浸润症，喉、气管、大支气管的炎症、水肿，肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞胸廓畸形、自发性气胸、大量胸腔积液等高度肠胀气、膈肌麻痹、大量腹腔积液、过度肥胖高血压性心脏病、心脏瓣膜病变、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、心包积液等酸中毒、尿毒症、药物中毒、化学毒物中毒等重度贫血、白血病、输血反应等脊髓灰质炎、重症肌无力、格林巴利综合征、脑卒中等中暑、高山病、癔病等呼吸系统疾病肺部疾病胸廓活动障碍膈肌运动受限循环系统疾病中毒性疾病血液系统疾病神经系统疾病其他1.吸气性呼吸困难表现为吸气费力、显著困难，重症者呼吸肌极度用力，胸腔负压↑，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷-“三凹征”，伴有干咳或高调喉鸣,多见于喉水肿、肿瘤异物等一、呼吸源性呼吸困难呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍导致缺氧/或二氧化碳潴留2.呼气性呼吸困难表现为:呼气费力、呼气时间延长，伴有干啰音。见于肺组织弹性减退或小支气管狭窄、痉挛。支气管哮喘、喘息性慢性阻塞性肺气肿或急性细支气管炎等3.混合性呼吸困难表现为吸气和呼气均感费力,呼吸频率增快、变浅伴有呼吸音异常（减弱或消失）病理性呼吸音。胸腔积液、气胸、重症肺结核等1.左心衰呼吸困难特点：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解→劳力性呼吸困难；仰卧加重，坐位减轻—半坐位或端坐体位呼吸→端坐呼吸心源性哮喘特点：①常在熟睡中发作伴咳嗽；②重者气喘明显，面色青紫、大汗淋漓、明显哮鸣音，咯粉红色泡沫痰；③体查：两肺底较多中小水泡音及哮鸣音，心率↑；高血压心脏病、冠心病、风湿性心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎二、心源性吸困难主要由左心或右心功能衰竭引起2.右心衰呼吸困难体循环淤血所致：慢性肺源性心脏病、渗出性或缩窄性心包炎机制：①右心房与上腔静脉压升高刺激压力感受器反射刺激呼吸中枢②血氧含量少，乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢③淤血性肝肿大、腹水、胸水三、中毒性呼吸困难由呼吸中枢受毒物刺激或药物抑制所致尿毒症、糖尿病酮症酸中毒：酸性代谢产物，刺激颈动脉窦、主动脉化学感受器或直接兴奋刺激呼吸中枢→深大、规则的呼吸或伴有鼾声-Kussmaul呼吸有机磷、阿片类、巴比妥类、苯二氮卓类：呼吸中枢抑制，呼吸浅慢或节律异常，陈施呼吸，间歇性呼吸一氧化碳中毒：碳氧血红蛋白亚硝酸盐：Fe2+→Fe3+氰化物或（木薯、苦杏仁）：抑制细胞色素氧化酶活性，组织缺氧四、神经精神性呼吸困难颅内压升高和供血减少而使呼吸中枢抑制使呼吸变慢变深，并伴呼吸节律的异常：呼吸遏制、双吸气重症颅脑疾病（外伤、出血、脑炎、脑膜炎）癔症：精神或心理的因素-呼吸困难。特点：呼吸浅、快60-100次/分，过度通气→呼碱→口周肢体麻木、手足抽搐→助产士手由红细胞携带氧减少或大出血休克刺激呼吸中枢等所致呼吸加速。重度贫血、休克、白血病等五、血源性呼吸困难1.病史询问发病缓急、诱因、年龄、加重或减缓条件呼吸道症状:咳、痰、咯血、胸痛、发热心血管症状:心悸、胸闷、端坐呼吸、粉红色泡沫痰神经系统症状:中毒因素:既往史:如糖尿病、心脏病、肾炎、慢性肺病诊断要点病史+体查+辅助检查神志、瞳孔、呼气气味肺部体征:呼吸节律、频率、幅度、呼吸音、罗音等心脏体征:心界、心率、杂音、肝颈征、紫绀、下肢浮肿等腹部体征:肝、脾、包块2.体检①必须做的检查:血尿常规、胸部X线血气分析、心电图、SaO2、心电监护②可选择做的检查:血、尿糖、生化、心肌酶、BNP、超声、彩超、CT、支纤镜、肺功能、毒物水平监测3.辅助检查治疗：时间就是生命！！•根本方法：病因治疗,但起效不快!•急诊处理１.保持呼吸道通畅：开放气道。必要时人工辅助呼吸２.吸氧：COPD1～2升/分钟，心衰5～10升/分钟3.平喘；地塞米松、氨茶碱4.兴奋呼吸中枢5.控制感染6.纠正水、电解质及酸碱平衡失调1.院前处理原则:保证生命体征稳定，尽快安全护送病人回医院治疗要点:（1）快速判断病情（2）有效措施:吸氧、SaO2监测、建立静脉通道、心电监护、注意气道通畅；必要时予人工呼吸（3）对重症做及时初步处理如心衰、呼衰等（4）交代病情、理解（5）尽快安全护送病人回院2.院内处理原则:保证生命体征稳定,尽快明确诊断,以病因治疗为主治疗要点:(1)与院前1～3同(2)尽快明确诊断(根据病史、体检、辅助检查,一定要边检查边治疗,诊断治疗不能脱节)(3)病因治疗(4)危重处理（心衰、AMI、肺栓塞、张力性气胸）(5)必要时急会诊(6)交代病情呼吸困难诊治流程呼吸困难询问病史,体检及实验室检查呼吸减慢性呼吸困难中枢性(脑血管意外、脑外伤、脑肿瘤等)脱水、降颅压输血血源性（重度贫血、失血）呼吸增快性呼吸困难病因明确病因不明精神性呼吸困难针对不同中毒原因进行处理镇静中毒性(尿毒症、糖尿病毒、肝昏迷等；酮症酸中吗啡、安眠药、麻醉药过量)中毒性（煤气中毒、氰化物、亚硝酸盐、感染中毒性疾病）输氧、强心、利尿、扩血管、心包穿刺引流心源性（风湿性心脏病、高血压心脏病、冠心病、心包积液）吸氧、气管切开、解痉、平喘、激素、治疗、机械通气肺源性（气管异物、喉头水肿、支气管哮喘、气胸、胸腔积液）开放气道与人工呼吸气道阻塞临床表现1.剧烈咳嗽、喘鸣、鼾声、恐慌2.呼吸困难、紫绀、昏迷噎食手势：突然间不能说话拇指和示指紧抓自己的喉部婴儿气道异物梗阻o呼吸困难o哭声和/或咳嗽声微弱o发绀解除气道异物梗阻开放气道1.徒手处理•海姆立克手法•手指扣挖和舌下颌抬举法•拍背法•仰头举颏法、推举下颌法2.器械抢救徒手处理1.海姆立克手法（Heimlichmaneuver）原理为通过突然增加胸内压的方法，以形成足够的呼出气压力和流量，使气管内异物排出。包括海姆立克捶背、腹部冲击和胸部冲击手法•推荐成人和儿童•不建议用于婴儿（1岁)徒手处理Heimlich腹部冲击法：使横膈升高，增加气道压力，强迫气体从肺部排出对无知觉或昏迷病人做腹部冲击法徒手处理Heimlich胸部冲击法：适用于怀孕后期或肥胖病人。（如果不能环绕病人则进行仰卧的胸部冲击与CPR胸外挤压技术一样）徒手处理2.手指抠挖和舌一下颏抬举手法：目的，清除咽喉部异部，不适用于清醒及抽搐病人。面对患者，用拇指和其他手指之间抓住舌和下颌底部（舌－下颌抬举法），打开病人的口腔，插入另一只手的食指，沿面颊的内侧深入患者喉部到达舌根。3.拍背法：推荐用于婴儿徒手处理4.1.仰头举颏法：将一手置于病人前额，手掌用力后压，使头部后仰，另一手的手指放在下颌近颏的骨体部分，向上抬起下颌，使颏向前，使牙齿几乎闭合4.2.疑颈部损伤病人应用推举下颌法：将手置于患者的头侧，使固定于之间位，用食指将下颌移向前器械抢救•如果徒手不能解除气道阻塞，通畅气道或需要长时间维持气道通畅，就需要器械去解决器械抢救放置方法：放置口咽通气管（鼻咽通气管）适应症：无法维持气道通畅的患者器械抢救•抽吸可在喉镜帮助下取出阻塞物器械抢救严重者如喉头水肿，可环甲膜穿刺术，环甲膜切开术器械抢救•气管插管操作方法：1.保持患者呼吸道通畅2.用放在患者额头上的手大拇指和食指捏住患者的鼻孔，防止吹入口中的空气从鼻孔溢出3.将你的嘴唇紧贴在患者的嘴唇上，形成一个密不透风的粘合4.缓慢吹气，每次吹气历时1秒以上5.确认胸廓上举。密闭是成功的关键！！！口对口人工呼吸简易呼吸器单人法双人法