心脏性猝死的一级预防-

心脏性猝死(SCD)的一级预防直击猝死！（残酷的事实）•2006年8月18日，著名小品演员、国家一级演员高秀敏因突发性心脏病在长春去世，年仅46岁如果能早期诊断她为SCA高危患者，结局会是什么呢？直击猝死！（残酷的事实）•2006年12月20日，72岁的中国著名相声演员马季在家因心脏病突发去逝如果能早期诊断他为SCA高危患者，结局会是什么呢？直击猝死！（残酷的事实）•2007年6月23日下午，著名相声演员侯耀文在北京家中心脏病突发猝死如果能早期诊断他为SCA高危患者，结局会是什么呢？直击猝死！（残酷的事实）•2012年11月25日上午，中国歼15舰载机项目总指挥罗阳，在大连执行任务时，突发急性心肌梗死，经抢救无效在工作岗位上殉职，享年51岁直击猝死！（残酷的事实）•2013年3月6日上午，第十二届全国人大代表、杭州市委副书记、市长邵占维同志在出席全国两会期间，突发心脏病，经全力抢救无效死亡，终年58岁。据专家诊断死因为恶性心律失常导致的心源性猝死直击猝死！（残酷的事实）•2013年7月10日上午，武警西藏总队司令员（正军职）、全国人大代表郭毅力同志（少将警衔），因突发心脏病，经全力抢救无效，因公殉职，终年56岁心脏性猝死的预防•二级预防对已发生过心脏骤停的病人实施预防•一级预防对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防院外存活率1%如何救治99%的患者?SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD二级预防一级预防SCD的预防SCD的一级预防•基础疾病治疗•药物治疗•ICD治疗SCD的一级预防(1)•基础疾病治疗-先心病、慢性风湿性瓣膜病尽早行介入或手术治疗-冠心病者行血运重建术：占SCD的50%~70%-对缓慢心律失常者植入心脏起搏器-对快速性心律失常者行射频消融术SCD的一级预防(1)•去除各种诱因–纠正电解质紊乱：低血钾、高血钾–保持情绪稳定和生活规律，减轻工作负荷SCD的一级预防•基础疾病治疗•药物治疗•ICD治疗SCD的一级预防(2)•药物治疗-抗心律失常药物-β受体阻滞剂-胺碘酮-非抗心律失常药物-ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂-他汀类药物挪威噻吗洛尔试验及β-受体阻滞剂心脏发作试验NuttallSL,ToescuV,KendallMJ.BMJ.2000;320:581.与安慰剂相比，β-受体阻滞剂对心肌梗死后SCD的长期影响安慰剂组β-受体阻滞剂患者总数总死亡数SCD数(%)患者总数总死亡数SCD数（%）Norwegiantimololtrial93915295(63)9459847(48)Blockerheartattacktrial192118889(47)191613864(46)安慰剂卡维地洛l危险比(95%CI)心血管死亡1391040.75(0.58-0.96)SCD69510.74(0.51-1.06)泵衰竭死亡30180.60(0.33-1.07)CAPRICORN试验-TRIALRESULTS-DargieHJetal.EurJHeartFail.2000;2:325-332.CIBISII试验-RESULTS-PPrimaryendpointAll-causemortalitySecondaryendpointsAll-causehospitaladmissionAllcardiovasculardeathsCombinedendpointExploratoryanalysesSuddendeathHospitaladmissionforworseningheartfailure1739123561812339294120.66(0.540.81)0.80(0.710.91)0.71(0.56-0.90)0.79(0.690.90)0.56(0.39-0.80)0.64(0.530.79)0.00010.00060.00490.00040.00110.0001PrimaryandsecondaryoutcomesPlacebo(n=1320)(%)(n=1327)(%)Hazardratio(95%CI)CIBIS-IIInvestigatorsandCommittees.Lancet.1999;353––––MERIT-HF试验-RESULTS-MERIT-HFStudyGroup.Lancet1999;353:2001–7.00.51.01.5RelativeriskformortalityRelativerisk(95%CI)MortalityMetoprololCR/XLbetterRiskreduction(%)TotalmortalityCardiovascularmortalitySuddendeathDeathfromworseningheartfailure343841490.00620.000030.00020.0023Pβ受体阻滞剂在SCD中预防作用StudyBHATNorwegianCOPERNICUSCIBIS-IICAPRICORNMERIT-HFSCDRiskReduction(p-value)DrugPropranoloTimololmetoprololcarvedilolbisoprololcarvedilolTotalDeathRiskReduction(p-value)34%(＜0.00009)23%(＜0.031)26%(＜0.005)39%(＜0.0005)35%(＜0.001)34%(＜0.0001)NotreportedNotreported26%(＜0.099)41%(＜0.0002)44%(＜0.001)NotreportedSCD的一级预防(2)•药物治疗-抗心律失常药物-β受体阻滞剂-胺碘酮-非抗心律失常药物-ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂-他汀类药物胺碘酮在SCD中的预防作用ConnollySJ.Meta-analysisofantiarrhythmicdrugtrials.AmJCardiol1999;84:90R–3R.Ameta-analysisofeffectsofamiodaroneonSCD胺碘酮对SCD影响的meta分析-RESULTS-胺碘酮能显著降低心梗和心衰患者SCD的累积危险度AmiodaroneControlTotalmortalityArrhythmic/suddendeath29%reductioninarrhythmicdeathP=0.0003SCD的一级预防(2)•药物治疗-抗心律失常药物-β受体阻滞剂-胺碘酮-非抗心律失常药物-ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂-他汀类药物ACEI、ARB及醛固酮抑制剂在SCD中的预防作用DrugTotalDeathRiskReduction(p-value)StudySCDRiskReduction(p-value)HOPERamipril26%(0.005)38%(0.02)SOLVD—TEnalapril16%(0.004)10%(NS)EPHESUSEplerenone8%(=0.02)58%(P=0.008)RALESSpironolactone30%(0.001)29%(0.02)CHARMCandesartan12%(p=0.018)NotreportedSOLVD—PEnalapril8%(0.3)7%(NS)SCD的一级预防(2)•药物治疗-抗心律失常药物-β受体阻滞剂-胺碘酮-非抗心律失常药物-ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂-他汀类药物1%2%3%4%StatinsPlaceboornotreatmentSCD死亡率下降19%p=0.003LevantesiGetal.Meta-analysisofeffectofstatintreatmentonriskofsuddendeath.AmJCardiol.2007;100:1644-1650.Statins在SCD中的预防作用:meta分析SCD的一级预防•基础疾病治疗•药物治疗•ICD治疗SCD的一级预防(3)•ICD治疗–临床试验–适应证–困难及希望ICD预防猝死:一级预防临床试验•其中共同的入选标准：左室收缩功能障碍,未发现致命室性心律失常的猝死高危患者–MADIT–MADITII–DEFINITE–COMPANION–MUSTT–SEARCH-MI–SCD-HeFT–CABG-patch–DINAMIT能够显著降低总死亡率无显著性意义ICD一级预防的临床试验•MADIT•MUSTT•MADIT-II•SEARCH-MI与心肌梗死后高危患者有关的试验SCD的一级预防(3)•SCD-HeFT•COMPANION•DEFINITE与心衰高危患者有关的试验ICD一级预防的临床试验SCD一级预防(3)一级预防中ICD能明显降低死亡率•MADIT、MADIT-II及SEARCH-MI:对心梗后的高危患者预防性植入ICD能明确改善患者生存率•MUSTT:对有冠心病、低EF、无症状的非持续性VT患者，ICD能明确改善其生存率•DEFINITE:ICD有效降低非缺血性心脏病伴心功能不全患者的总死亡率•SCD-HeFT:ICD有效降低心衰患者的死亡率•COMPANION:CRT-D能有效降低中重度左室功能不全患者死亡率020406080MADITMUSTTMADIT-IIOverallDeathArrhythmicDeath020406080AVIDCASHCIDSOverallDeathArrhythmicDeath1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.ICD一级预防死亡率下降超过二级预防13,42576一级预防比二级预防降低死亡率更明显54%75%55%76%31%61%27months39months20months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3YearsSCD的一级预防(3)•ICD治疗–临床试验–适应证–困难及希望心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗死40天以上，NYHAII或III级（MADITI、DINAMIT）NYHAII或III级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（SCD-HeFT、DEFINITE）心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHAI级（MADITII）心肌梗死所致非持续性室速，LVEF40％,且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIACC/AHA/HRS2012年ICD治疗适应证指南（一级预防）SCD的一级预防(3)•ICD治疗–临床试验–适应证–困难及希望一级预防的困难•最理想的费用--效益比是多少？•用LVEF筛选高危的患者是否可靠？•医师认识到一级预防重要性吗？•患者及家属愿意接受ICD治疗吗？困难（1）:费用--效益比•在美国大约有50万医保患者能够安装ICD用于一级预防•在中国，能够