心脏检查1

心脏检查基本条件：①环境安静②适当光线③患者卧位，检者站右侧④听诊器一、视诊视诊要点：检查者站在病人右侧，两眼与病人胸廓同高，以观察心前区异常博动和隆起；视诊心尖搏动时，双眼视线应与心尖区呈切线位置。(一)心前区隆起与凹陷1、先天性心脏病或儿童时期患风湿性心脏瓣膜病伴有心脏增大使正在发育中的左侧前胸壁受压而向外隆起；2、大量心包积液：心前区胸壁受挤压而向外膨隆，外观显得饱满；3、鸡胸和漏斗胸，心前区呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心脏病等。(二)心尖搏动心尖主要由左室构成。心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动(apicalimpulse)。1．正常心尖搏动位置在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5—1.0cm，范围以直径计算为2.0一2.5cm。一般明显可见。肥胖者或女性乳房垂悬时不易看见。2．心尖搏动的改变(1)心尖搏动位置的改变：生理性：�仰卧时，心尖搏动略上移；�左侧卧位，心尖搏动可左移2—3cm；�右侧卧位可向右移1.0一2.5cm；�小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位心尖搏动向上外移，可达第4肋间；�瘦长型或肺气肿，心脏呈垂直位，心尖搏动向下移，可达第6肋间。病理性：1)心脏疾病：左室增大：心尖搏动向左下移位。右室增大：心尖搏动向左移位，可稍向上。左右室皆增大：心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大。右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间，即正常心尖搏动的镜相位置2)胸部疾病：a.一侧胸腔积液：心尖搏动稍向健侧移位；b.一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位c.侧卧位时，心尖搏动如无移位，提示心包纵隔胸膜粘连。d.胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应移位。e.腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，心脏横位，使心尖搏动位置上移。(2)心尖搏动强度及范围的变化：1)生理条件下的变化：a.胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋间变窄时，心尖搏动减弱，搏动范围也减小；b.胸壁薄(消瘦、儿童)或肋间增宽时，心尖搏动强，范围也较大。c.在剧烈运动或情绪激动时，由于心搏有力和心率加快，心尖搏动也可增强。2)病理条件下的变化：心尖搏动增强：左室肥大、甲亢、发热、贫血，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。心尖搏动减弱：心肌病变(急性心梗、心肌病)；心包积液、左侧胸腔大量积液或积气、肺气肿时。负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心尖搏动。见于粘连性心包炎。(三)心前区异常搏动1．胸骨左缘第2肋间：见于肺动脉高压2．胸骨左缘第3～4肋间：见于右室肥大。3．剑突下搏动：各种原因引起的右室肥大亦可见于腹主动脉瘤。（鉴别：嘱病人深吸气，如搏动增强则为右室搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤；）。4.胸骨右缘第2肋间及其邻近部位或胸骨上窝搏动，见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。二、触诊心脏触诊：应与视诊密切联系，互相印证。检查者右手，掌尺侧(小鱼际)或示指、中指和环指并拢以指腹触诊。(一)心尖搏动及心前区搏动确定心尖搏动的位置、强弱和范围（触诊法更准确）。抬举性搏动：用手指触诊，被强有力的心脏搏动抬起，这是左室肥大的可靠体征。心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为舒张期（可以此来确定震颤、杂音的时期）。(二)震颤震颤(thrill)是指用于触诊时感觉到的一种细小振动，又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一。产生机制：与杂音相同，系由于血流经狭窄的瓣膜口、关闭不全或异常通道流至较宽广的部位产生漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动所致。按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震颤三种。震颤与杂音的联系：震颤产生机制与杂音相同，故有震颤一定可听到杂音。在一定条件下，杂音越响，震颤越强；但听到杂音不一定能触到震颤（人体对声波振动频率感知方式不如触觉对低频振动敏感，听觉对高频振动敏感）。声波频率处于既可触知又可听到的范围，则既可触及震颤，又可听到杂音；(三)心包摩擦感一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦振动感。机制：心包膜发生炎症时，渗出纤维蛋白，使其表面粗糙，搏动时，壁层和脏层心包摩擦产生振动，胸壁触诊可感知。触诊特点：触诊部位在心前区，以胸骨左缘第4肋问明显，收缩期和舒张期皆可触知，收缩期更易触及，坐位前倾或呼气末明显，如心包渗液增多，则摩擦感消失。三、叩诊心脏叩诊是用以确定心界，判定心脏大小、形状的一种方法。绝对浊音(实音)：心脏不被肺遮盖的部分，直接的叩诊音。相对浊音：心左右缘被肺遮盖的部分，叩诊呈相对浊音。◆叩心界是指叩诊心相对浊音界，反映心脏的实际大小。叩诊要领：1、顺序：先叩左界，后叩右界由下而上，由外向内。2、左界叩诊是从心尖搏动最强点外2～3cm处开始(一般为第5肋间左锁骨中线稍外。3、右界叩诊时先叩出肝上界，于其上一肋间(通常为第4助间)开始。4、用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。4、病人坐位时，检查者左手叩诊板指与心缘平行(即与肋间垂直)；病人仰卧时，与心缘垂直(即与肋间平行)。5、叩诊力度适中，过强叩诊可能叩出心界的绝对浊音界。(二)心浊音界各部的组成心浊音界的改变1．心脏本身因素(1)左心室增大：心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，浊音界呈靴形。见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病，故又称主动脉型心。(2)右心室增大：轻度增大，只使心绝对浊音界增大；重度增大，浊音界向左增大明显，常见肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。(3)双心室增大：心浊音界向两侧扩大，常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。(4)左心房增大；显著增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界向外扩大。左心房及肺动脉扩大：胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大，心腰饱满或膨出，浊音界如梨形，常见于二尖瓣狭窄（二尖瓣型心）(5)主动脉扩张及升主动脉瘤：第1、2肋间浊音区增宽。(6)心包积液：心界向两侧扩大，坐位时心浊音界呈三角形(烧瓶形)。仰卧时心底部浊音区增宽，浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。2．心外因素(1)大量胸腔积液、积气时，健侧心浊音界向外移。(2)肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则心界叩不出(3)肺气肿时，心浊音界变小。(4)大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。动脉血压及测量(一)测量方法①直接测量方法，将特制导管经穿刺周围动脉，送入主动脉，经换能器显示血压数值。此法优点是直接测量，不受周围动脉收缩的影响，血压数值准确。缺点是需用专用设备，技术要求高，有一定创伤，故仅适用于危重和大手术病人。②间接测量法，即目前广泛采用的袖带加压法。血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计。优点：简便易行，不需特殊设备，随处可量。缺点是易受周围动脉舒缩的影响，数值有时不够准确。方法与注意要点：◆病人在安静环境休息◆被测的部应与心脏（右心房）同一水平上◆袖带气囊部分对准肱动脉，袖带下缘应距肘弯横纹上2—3cm。◆轻压听诊器胸件与皮肤密接，不可压得太重，更不可塞在袖带下。◆放气缓慢，听到的第一次声响为收缩压，最终声音消失时汞校数值为舒张压。收缩压与舒张压之差为脉压。(二)血压标准研究证实，血压水平随年龄增长而升高。世界卫生组织(wHO)确定了高血压标准（我国基本上采纳），其标准如下：收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压＜120和＜80正常血压＜130和＜85正常高限130－139和／或85－89高血压1级140－159和／或90－992级160－179和／或100－1093级≥180和／或≥110分期：根据对心、脑、肾的损害程度还可将高血压分为三期：Ⅰ期无心脑肾损害；Ⅱ期有心脑肾损害，但功能还在代偿状态；Ⅲ期有脑出血、心力衰竭、肾功能衰竭等脏器功能衰竭。影响预后的因素用于危险性分层的危险因素1．收缩压和舒张压的水平(1-3级)2．男性55岁3．女性65岁4．吸烟5．总胆固醇5.72mmol／L(220mg／d1)6．糖尿病7．早发心血管疾病家族史(发病年龄男55岁，女65岁)靶器官损害1．左心室肥厚2．蛋白尿和(或)血浆肌酐水平轻度升高3．超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块4．视网膜普遍或灶性动脉狭窄合并的临床状况脑血管疾病：缺血性脑卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作(TIA)心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能衰竭血管疾病：夹层动脉瘤、症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿高血压病的危险分层危险因素和病史血压(mmHg)1级2级3级I．无其他危险因素低危中危高危Ⅱ．1—2个危险因素中危中危极高危Ⅲ．≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危Ⅳ．并存临床情况极高危极高危极高危(三)血压变动的意义1．高血压收缩压达到140mmHg或以上，和(或)舒张压＞90mmHg。收缩期高血压：舒张压正常，而收缩压达到上述水平。原发性高血压：病因未明；多因素共同作用继发性高血压：其他疾病(如肾脏疾病、肾上腺皮质和髓质肿瘤、肢端肥大症、甲状腺功能亢进、颅内压增高)2．低血压血压低于90／60mmHg。常见于休克、急性心肌梗塞、心力衰竭、心包填塞、肺梗塞等。3．脉压增大和减小脉压＞40mmHg，称为脉压增大。主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢和严重贫血等。脉压＜30mmHg，称为脉压减小。主要见于主动脉瓣狭窄，心力衰竭、低血压、心包积液。