16深圳市社会医疗保险办法(修订稿)

1深圳市社会医疗保险办法（修订稿）第一章总则第一条[目的]为建立健全深圳市社会医疗保险体系，增强参保人抵御疾病风险的能力，保障其基本医疗需求，根据国家有关规定，结合本市实际，制定本办法。第二条[医保体系]本市实行多层次、多形式的社会医疗保险制度。政府建立基本医疗保险、地方补充医疗保险。基本医疗保险设综合式医疗保险、统筹式医疗保险、绑定式医疗保险三种医疗保险形式。政府建立公务员医疗补助制度，鼓励、支持建立用人单位补充医疗保险制度，鼓励个人参加商业医疗保险。第三条[基本原则]医疗保险制度应遵循广覆盖、保基本、公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。第四条[主管部门和相关部门]市人力资源保障行政部门（以下简称市人力资源保障部门）主管本市医疗保险工作，市社会保险机构具体承办医疗保险工作。市政府相关部门应按照各自职责协助做好医疗保险工2作。第五条[监督机构]市社会保险基金监督委员会负责对医疗保险法律、法规、规章的执行情况和基金收支、使用、管理情况实行监督。第六条[调整]市政府可根据医疗保险基金收支情况，对缴费标准、统筹基金和个人账户的比例、待遇等做相应的调整。第二章参保及缴费第七条[适用范围]本市所有用人单位应为其职工参加社会医疗保险，用人单位应为其本市户籍的职工参加综合式医疗保险并为其非户籍人员选择参加综合式医疗保险、统筹式医疗保险、绑定式医疗保险。领取失业保险金期间的失业人员应参加统筹式医疗保险。享受最低生活保障待遇的本市户籍非从业居民及本市户籍一至四级重度残疾居民参加综合式医疗保险。未达法定退休年龄前具有本市户籍且满18周岁的非从业居民可参加综合式医疗保险或统筹式医疗保险。达法定退休年龄后具有本市户籍，且没有按月领取养老保险待遇的非从业居民，可申请参加综合式医疗保险。3本市户籍未满18周岁的非从业居民、本市中小学校和托幼机构在册且其父母一方正在参加本市社会保险并满1年以上的非本市户籍少儿、在本市各类全日制普通高等学校(含民办学校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制专科生、本科生、研究生参加统筹式医疗保险。在本市按月领取养老保险待遇且参加综合式医疗保险满15年的人员参加综合式医疗保险，未满15年的人员参加统筹式医疗保险。达法定退休年龄并办理继续缴纳养老保险费的本市户籍人员，在缴纳养老保险费期间参加综合式医疗保险；达法定退休年龄并在本市办理继续缴纳养老保险费的非本市户籍人员，在缴纳养老保险费期间可参加综合式医疗保险或统筹式医疗保险。参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加本市医疗保险的退休人员参加综合式医疗保险。市政府规定的其他人员可参照本办法的规定参加社会医疗保险。第八条[在职人员参保缴费]职工参加综合式医疗保险的，以本人月工资总额的8%的标准按月缴费，其中用人单位缴交6%，个人缴交2%，本人月工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资300%的，按本市上年度在岗职工月平均工资的300%为缴费基数，月工资总额低于本市上年度在岗职4工月平均工资60%的，按本市上年度在岗职工月平均工资60%为缴费基数。职工参加统筹式医疗保险的，以本市上年度在岗职工月平均工资0.6%的标准按月缴费，其中用人单位缴交0.4%，个人缴交0.2%；职工参加绑定式医疗保险的，以本市上年度在岗职工月平均工资0.3%的标准按月缴费，其中用人单位缴交0.2%，个人缴交0.1%。职工参加医疗保险的，其个人缴交部分由参保单位代扣代缴。第九条[学生及未成年人参保缴费]符合第七条第五款条件的人员参加统筹式医疗保险的，由其本人或家庭以本市上年度在岗职工月平均工资0.6%的标准，按月缴费。其中学校学生、幼儿园幼儿由其所在学校或幼儿园于每年9月份统一办理参保手续，一次性缴纳当年9月至次年8月的统筹式医疗保险费。本市户籍未满18周岁且未在校在园的非从业居民到其户籍所在地的街道办事处办理参保手续。第十条[本市户籍非从业居民参保缴费]未达法定退休年龄前具有本市户籍的非从业居民参加综合式医疗保险的，在本市上年度在岗职工月平均工资的60%至300%之间选择缴费基数，满18周岁且未达法定退休年龄和已达法定退休年龄的分别以缴费基数的8%和11.5%为标准，由其本人按5月缴交。参加统筹式医疗保险的，由其本人以本市上年度在岗职工月平均工资0.6%的标准按月缴费；达法定退休年龄后具有本市户籍，且没有按月领取养老保险待遇的本市户籍非从业居民，可申请参加综合式医疗保险，由本人以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，按缴费基数的11.5%按月缴交。第十一条【低保人员参保】享受最低生活保障待遇的本市户籍非从业居民参加综合式医疗保险，由民政部门统一办理参保手续；本市户籍一至四级残疾人参加综合式医疗保险，由残联部门统一办理参保手续，具体办法由市政府另行制定。第十二条[领取失业救济金人员参保缴费]领取失业保险金期间的失业人员参加统筹式医疗保险，以本市上年度在岗职工月平均工资0.6%为标准，由市社会保险机构按月为其缴费，费用从失业保险基金列支。第十三条[退休人员缴费]在本市按月领取养老保险待遇的参保人，参加医疗保险且在本市基本医疗保险实际缴费和累计缴费年限达到以下规定年限的，可停止缴费并继续享受基本医疗保险待遇：2012年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，本市实际缴费年限满10年，累计缴费年限满15年；2013年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，本市实际缴费年限满11年，累计缴费年限满17年,2014年办理按月领取养老保险待6遇手续的人员，本市实际缴费年限满12年，累计缴费年限满19年；2015年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，本市实际缴费年限满13年，累计缴费年限满21年；2016年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，本市实际缴费年限满14年，累计缴费年限满23年；2017年及以后办理按月领取养老保险待遇手续的人员，本市实际缴费年限满15年，累计缴费年限满25年。前款人员退休时不满缴费年限的，需继续缴费至规定的年限；继续缴费的，可选择参加综合式医疗保险或统筹式医疗保险。参加综合式医疗保险的，由其个人按其退休金的11.5%的标准按月缴费，参加统筹式医疗保险的，由其个人按本市上年度在岗职工平均工资的0.6%的标准按月缴费。第十四条[退休人员参保形式]符合第十三条第一款规定的人员，按以下方式享受医疗保险待遇：（一）参保人参加综合式医疗保险满15年的，停止缴费后可继续享受综合式医疗保险待遇；（二）参保人参加综合式医疗保险不满15年的，停止缴费后可享受统筹式医疗保险待遇；其也可继续缴纳综合式医疗保险费享受综合式医疗保险待遇，并在缴纳综合式医疗保险费满15年后停止缴费并继续享受综合式医疗保险待遇。第十五条[延缴延退人员缴费]达到法定退休年龄并办理继续缴纳养老保险费的本市户籍人员，在继续缴纳养老7保险费期间参加综合式医疗保险的，在本市上年度在岗职工月平均工资的60%至300%之间选择缴费基数，以缴费基数的11.5%为标准，由其本人按月缴交；在继续缴纳养老保险费期间参加统筹式医疗保险的，由其本人以本市上年度在岗职工月平均工资0.6%的标准按月缴费。第十六条[行业统筹人员]参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加本市医疗保险的退休人员参加综合式医疗保险，以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，由原用人单位按缴费基数的11.5%×12个月×18年一次性缴足统账式医疗保险费。第十七条[地补参保缴费]地方补充医疗保险适用于参加综合式医疗保险和统筹式医疗保险的人员，以本市上年度在岗职工月平均工资的0.2%按月缴交，在职人员由用人单位缴交，达到法定退休年龄的人员由其本人缴交，其他人员按其基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。第十八条[不得重复参保情形]流动就业人员按照国家规定相应参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗，不得同时参加医疗保险和重复享受待遇；其中在市外已离退休的人员应在退休所在地参加医疗保险并享受待遇，不得参加本市社会医疗保险。第十九条[参保登记]本市用人单位应当在成立或取8得营业执照后30日内，向市社会保险机构办理登记及参保手续。满18周岁的本市户籍非从业居民，由本人向社会保险机构办理个人参保手续。未满18周岁的本市户籍非从业居民，由户籍所在地的街道办事处统一办理参保手续。本市托幼机构和中小学校在册少儿、本市各类全日制普通高等学校（含民办学校）、科研院所中的全日制专科生、本科生、研究生，由所在学校向社会保险机构统一办理参保手续。医疗保险费由参保单位或参保人的开户银行按月托收后，转入市社会保险机构在银行开设的社会保险基金账户。第二十条[参保中断处理]用人单位和参保人未按规定缴交医疗保险费的，不予补交。本市户籍参保人因工作变动，无用人单位为其缴纳医疗保险费的，可由本人继续缴纳。连续参加本市基本医疗保险1年以上的参保人，因工作变动，在1个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算。在医疗保险年度内累计中断参保超过3个月的医疗保险，自重新参保之月起重新计算其连续参保年限。第二十一条[医保形式转换]参保单位可以选择参加医疗保险形式，但在一个医疗保险年度内不得变更医疗保险形9式。参保人参加不同医疗保险形式期间的基本医疗保险参保年限可以合并计算。第三章基金管理第二十二条[基金组成]医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成，统筹基金由大病统筹基金、社区门诊统筹基金和调剂金组成。地方补充医疗保险基金不设个人账户。医疗保险个人账户管理的具体办法由市政府另行制定。第二十三条[基金存放管理]医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入医疗保险基金财政专户，分账核算，专款专用，不得相互挤占和调剂。第二十四条[基金收支原则]医疗保险基金实行以支定收、收支平衡、略有节余的原则。医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况不敷使用时，由财政给予补贴。财政应对本市户籍非从业居民、少年儿童和大学生参加医疗保险给予适当补贴，具体办法另行制定。第二十五条[基金来源]医疗保险基金来源为：10（一）参保单位和参保人缴交的医疗保险费；（二）医疗保险费的利息；（三）财政补贴；（四）其他收入。第二十六条[医疗保险费列支]用人单位和个人缴交的医疗保险费在税前列支。第二十七条[基金利息计算]参保人个人账户上的结余按国家有关规定计算利息。第二十八条[基金用途]参保单位和参保人缴交的基本医疗保险费进入基本医疗保险基金，用于支付基本医疗保险待遇；地方补充医疗保险费进入地方补充医疗保险基金，用于支付地方补充医疗保险待遇和本办法规定的其他支出项目。第二十九条[综合式医疗保险费分账]市社会保险机构为综合式医疗保险参保人建立个人账户，主要用于门诊医疗费用，具体比例如下：（一）参保人未达法定退休年龄的，不满45周岁的人员按缴费基数的5%计入个人账户，45周岁以上的人员按缴费基数的5.6%计入个人账户；（二）参保人已达法定退休年龄的，按缴费基数的8.05%计入个人账户。停止缴费仍可继续享受医疗保险待遇的参保人员，计入个人账户的缴费基数为本市上年度在岗职工月平11均工资的60%，费用从大病统筹基金中支付；一次性缴交医疗保险费的，其应划入个人账户的金额按月计入个人账户，并自缴交月的次月1日起逐月计算其连续缴费年限；综合式医疗保险基本医疗保险费的其余部分进入大病统筹基金，用于本办法规定的医疗费用支出。第三十条[统筹式医疗保险费和绑定式医疗保险费分账]统筹式医疗保险和绑定式医疗保险参保人缴纳的医疗保险费分别划入建立社区门诊统筹基金、调剂金和大病统筹基金。社区门诊统筹基金用于支付参保人在选定社康中心发生的门诊费用，调剂金用于选定社康中心结算医院之间的医疗费用调剂，大病统筹基金用于本办法规定的医疗费用支出。划入门诊统筹基金、调剂金和大病统筹基金的标准，由市人力资源保障部门结合基金收支情况另行制定，报市政府批准后