高龄老人认证登记表附件2

高龄老人领取高龄补贴资格认证登记表注：1、此表请用钢笔或签字笔填写，不得涂改和伪造；2、认证经办机构指高龄老人现居住地镇（街道）村（居）委会；3、高龄老人须带本人有效的居民身份证或户口簿到协助认证的机构认证；4、本表一式两份，一份由协助认证的镇（街道）村（居）委会存档备查，一份由高龄老人寄回户籍所在地的村（居）委会作为认证登记凭证。5、邮寄地址：青海省格尔木市黄河路18号行政服务中心4号楼14楼格尔木市民政局老龄办。邮编：819000。同时也可邮寄至户口所属社区或村（居）委会。6、联系电话：0979---8457780协助认证的镇（街道）村（居）委会联系方式（认证机构填写）单位名称联系电话传真通信地址高龄老人状况认证经办机构（加盖公章）年月日经办人负责人联系电话高龄老人基本情况（本人或家属填写）姓名性别出生年月身份证号码健康状况户口所在地地址现居住地地址联系电话身份证复印件粘贴中国银行储蓄卡（折）复印件粘贴处