加速康复外科理念及应用

加速康复外科理念(Fasttracksurgery,FTS）——一种外科新理念CompanyLogo加速康复外科概念的提出CompanyLogo由丹麦外科医生Kehlet等提出并且予以实施国内外现状国外——FTS最初起源于心脏外科手术,现在,FTS已经扩展到心脏外科、血管外科、关节外科、眼外科、整形外科、腹腔镜胆囊切除手术、疝手术、胃癌根治术、结直肠手术等国内——我国对FTS这一新理念研究应用较早的是南京军区总医院黎介寿院士的团队,他们在结直肠手术、疝手术、胃癌手术病人中的研究表明,FTS治疗是安全、有效的［1］［1］刘勇军管向东加速康复外科理念及其应用新医学2009Vol4No40(4):211CompanyLogo概念CompanyLogo加速康复外科(Fasttracksurgery,FTS）采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少或降低手术病人的生理及心理的创伤应激，达到病人快速康复。概念基于应激理论是促使手术病人加速康复的围手术期处理程序CompanyLogo阻断传入神经对应激信号的传导应激措施机体康复激活神经内分泌反应硬膜外麻醉微创外科手术有效的止痛方法适当输液早期活动围手术期营养术后机体的康复在于应激的量术前取得病人的理解与合作（减少应激因素）应用硬膜外麻醉与止痛（减少应激的传导）采用微创的手术（减少手术创伤）术后早期进食和活动（减少代谢应激）减少不必要的医疗措施的应激（胃管、导尿管、引流管等）CompanyLogoFasttracksurgery不是简单的手术操作快捷，而是应用现在临床上已成熟的理论与方法来减少与阻断对病人机体的应激，降低病人机体由此而产生的反应，尤其是负效应的反应，以加快病人从手术创伤中恢复过来，更快地康复CompanyLogo缩短使用抗生素时间入院的教育不需肠道准备监测不良反应及预后不常规放鼻胃管小切口口服非阿片类止痛剂FTS保持体温及手术室内温度围手术期口服营养不需禁食不常规放置引流管早期下床活动中胸段硬膜外止痛／麻醉FTS计划的主要内容FTS与传统方法比较传统方法FTS方法术前肠道准备常规进行不常规进行禁食时间整夜较短（术前2小时）口服碳水化合物术前2小时口服12.5%碳水化合物400ml放置鼻胃管减压常规放置不常规放置术中切口减小切口腹腔引流常规放置不常规放置术中保温注意术中保温输液控制严格控制，防止过多术后术后止痛病人自控式静脉止痛泵（PCA）止痛PCA＋口服（少用阿片类药）术后抗生素3剂量×3天手术日2剂量早期饮水及进食是（手术日开始）早期拔除腹腔引流管是（48小时内）早期拔除导尿管是（24小时内）早期下床活动是（手术日开始）2术前胃肠道准备3术前饮食4术前训练1做好术前宣教具体措施——术前准备术前准备——术前宣教•住院须知•快速康复知识•诊断与手术方式•出院须知打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧术前准备——术前宣教入院宣教（Fast-track理念）病员同志，首先感谢您对我科、我治疗组的信任入住我科。为了使您尽快康复，我治疗组将综合应用当前各种业已证实有效的医疗措施，即加速康复外科理念，加快您的康复，减少您的住院时间及治疗费用。加速康复外科理念是一种新型的治疗理念。它不仅在于选择最新的治疗技术，也仅仅不在于选择某种单一有效的治疗技术，其核心在于将各种医疗实践中已证实有效的治疗技术加以优化组合并综合应用，从而现实1＋1＞2的目标，并最终加速您的康复，而减轻由于疾病而带来的经济负担，实现以较少的代价获得最佳的健康状态。加速康复外科作为20世纪末从国外兴起的一种最新的外科理论，已经近10年的发展，业已成为一种成熟的外科理念并为医学界所认可，并广为实践。我科从数年前开始跟踪这一理念，已成功运用于医疗实践中，并取得良好的效果。加速康复外科旨在综合运用各种成熟有效的医疗技术，并形成最优组合而应用于病员，以达到减少并发症、加速术后康复，从而实现以较少的代价获利最佳的健康状况。从入院伊始，我们将向您阐述这一理念，通过您的配合与理解，减少您可能的因自身疾病、入住陌生环境而带来的不适（如应激、焦虑等）对日后手术康复所造成的不利影响。入院后，我们将按照加速康复外科的理念合理的安排各项必要、有效的检查，完成对疾病的诊断；并指导您进行如深呼吸、吹气球、上楼梯等简单有效的方式进行术前准备，以减少术后并发病的出现。在围手术期，我们将减少不必要的置胃管、导尿管等医疗操作，以避免其对康复的不利影响。而通过术前口服200ml糖水、选择适当的麻醉方式、术中保温、减少术中损害、术后止痛、术后早期进食、术后早期下床活动、减少抗生素的运用等方式，促进术后胃肠道功能的快速恢复。通过这一系列简单而有效的方法，加速您的康复，并进而减少住院时间、减低住院花费。而在您出院后，我们将以电话或邮件的方式对您进行随访，了解术后恢复情况；并对可能出现的并发症进行及时有效的处理。因此，请您务必留下详细而有效的联系方式，以方便院外随访工作的开展。您对加速康复外科理念的理解将有助于这一理念的实施，并有助于您更快的康复。您的经治医生是护士是欢迎您就您所感兴趣的相关医疗问题咨询本治疗组各级医生。愿我们为了您的康复共同努力！经治护士：年月日术前准备——术前宣教术前准备——术前胃肠道准备不放置鼻胃管有研究表明［2］26项临床研究，共3964例手术病人未放胃管者术后腹胀和呕吐发病率，发热肺不张、肺炎肠功能恢复时间和住院时间不受影响进食时间提前胃管降低食道括约肌张力，促进消化液返流导致肺部并发症王建忠江志伟胃肠道手术中不常规留置胃肠减压管并早期进食的临床应用研究中国实用外科杂志2009Vol4No9(4):331术前准备——术前胃肠道准备不常规行肠道准备有大量国外文献证实：结肠切除不行肠道准备是安全的可降低术后并发症发病率术前禁食方案和代谢准备的差异传统为了避免麻醉和手术过程中导致的误吸，术前12小时患者就要禁食禁饮，甚至在术后，胃肠道功能未完全恢复前患者还要经受约两到三天的禁食和限制活动。FTS理念手术前夜给予12.5%碳水化合物的饮料1000ml,、术前2-3小时给予500ml饮料，可以减轻患者术前口渴和焦虑状态，明显减少术后胰岛素抵抗的发生率[3]SoopM,NygrenJ,ThorellA,etal.Preoperativeoralcarbohy-dratetreatmentattenuatesendogenousglucoserelease3daysafrersurgery[J].ClinNutr,2004,23(4):733.KarolinskaInstitutet,CentreforSurgicalSciencesatCentreforGastrointestinalDiseaseatErstaHospital,POBox4622,SE11691Stockholm,Sweden.循证依据：过早的禁饮禁食易导致低血糖和术中血压波动幅度过大[3]以及术后营养不良并发症的发生术前准备——术前饮食术前准备——术前饮食手术前夜20:00嘱患者口服10%葡萄糖糖液1000ml，术前3h嘱患者再口服500ml建议：采用微波炉加温，以防止冷饮引起患者胃肠道不适术前准备——术前训练健康教育：术前通过吹气球进行器官功能锻炼2补液3保温1麻醉方式具体措施——术中处置术中处置——麻醉方式采用中胸段的硬膜外麻醉优点：具有阻滞应激激素的释放以及减轻术后胰岛素抵抗现象的优点使用半衰期短的麻醉药如异丙酚和瑞芬太尼等，可使病人在手术当天就可以进行康复活动术中处置——术中补液限制性输液调节好输液的速度，控制液体的输入量预防性使用抗生素术中处置——保温手术超过2小时者易发生原因：麻醉剂影响体温调节中枢血管扩张室温低输液和输血等低温危害：儿茶酚胺类物质释放全身应激反应影响凝血，心律失常体温下降1-3℃切口感染2-3倍出血心率失常分解代谢SesslerDI.NEnglJMed1997;336:1730–1737.FrankSM,HigginsMS,BreslowMJ,etal.Anesthesiology1995;82:83–93术中处置——保温（1）室温控制在25℃（2）给病人应用保温毯和保温被防止体温散失（3）腹腔冲洗液及输液均应加温输液加热装置头部和上肢保暖床垫加热装置术中处置——保温腹腔冲洗液加热术中处置——保温具体措施——术后处置1术后止痛2术后饮食3.术后康复锻炼硬膜外止痛疼痛刺激脊神经根下丘脑一垂体一肾上腺轴激素机体应激反应炎症反应\高血糖等术后处置——术后饮食鼓励尽早进食指导饮食方法：手术当天嘱患者饮温开水总量500ml，温度不宜过低，防止引起胃肠道不适术后第1天总量增至1000ml术后第2天总量可增至1500ml术后第3天可进食稀饭、面条等软食，以后逐渐过渡至正常饮食每日液体摄入均需遵循少量多次的原则注意观察胃肠道反应术后处置——术后康复锻炼早期下床活动可以促进胃肠蠕动功能恢复，减少术后胃肠道并发症的发生，为早期营养支持创造条件CompanyLogo功能锻炼器材CompanyLogo术后处置——术后康复锻炼手术当天：床上锻炼术后处置——术后康复锻炼术后第一天：搀扶患者下床活动，上、下午各1次术后第二天：协助患者下床活动，活动量以患者不感觉疲劳为宜出院标准口服止痛药可以很好地止痛恢复进食固体食物无须静脉补液可以自由活动到卫生间病人达到以上全部要求并愿意出院时，应给予出院确定的出院指征应严格遵守小结FTS没有固定的模式或方案，需要不断的整合循证医学证据，以改善手术病人的预后FTS特别强调共同协作，包括医师、麻醉师、护士、理疗师和社会工作者等团队来共同完成研究方案医院的行政领导也应参与协调利用各种资源,建立起可实施的临床路径在不久的将来，FTS理念势必渗透到其他众多的临床科室中去