肾替代治疗药物剂量调整

CRRT治疗中药物剂量的调整临床药师贺湘萍内容①CRRT概述②CRRT时药物浓度影响因素③影响药物浓度的药物因素④如何进行药物剂量调整CRRT连续性肾脏替代疗法（ContinuousRenalReplacementTherapy）是一种每天连续24h或接近24h的一种连续血液净化疗法。CRRT是一种更符合机体生理特性的方式，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，有效地维持机体内环境的稳定。不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段，如SIRS、MODS、ARDS、重症胰腺炎、外科术后等。CRRT原理弥散(diffusion)对流(convection)吸附(adsorption)超滤模式连续静脉-静脉滤过---CVVH连续静脉-静脉透过---CVVHD连续静脉-静脉滤过透析---CVVHDF弥散原理浓度梯度适合于小分子物质（MW≤1500Da）清除速率主要与透析膜的选择、药物的分子量对流原理压力差溶质与溶剂同清除可清除大分子清除速率主要取决于透析液的流速以及透析膜孔径图2对流原理工作模式图吸附原理膜的疏水性及带电性具有饱和性通常滤过膜使用18-24h，其对药物清除的影响很小药物的清除速率取决于滤过膜的种类及更换频率弥散吸附对流超滤血液透析(HD、CVVHD)利用弥散清除溶质利用超滤清除水分能够纠正电解质以及酸碱平衡的紊乱血液滤过（HF、CVVH)利用对流清除溶质利用超滤清除水分对中分子的清除优于血透，但对小分子物质的清除较之逊色HFvsHD—清除效率血液灌流（HP）通过吸附剂清除外源性和内源性毒物，达到净化血液的目的常用吸附剂为活性炭和树脂HP可清除与蛋白质或脂类相结合而为一般血液透析所不能清除的物质安眠药如巴比妥类、格鲁米特、甲喹酮地西泮、水合氯醛解热镇痛药如水杨酸类和对乙酰氨基酚三环类抗抑郁剂如丙咪嗪和阿米替林其他洋地黄、某些抗癌药和异烟肼有机磷、毒蕈类、百草枯尿毒症毒素和可能导致肝性脑病的代谢毒物血浆置换（PE)血浆置换是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。其基本过程是将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成份，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成份、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。CRRT时药物浓度的影响因素CRRT因素机体因素通常，肾脏清除只占药物清除率25~30%以下，则CRRT对其影响较小，不需调整剂量药物清除药物分布容积（Vd）是指药物在体内达到平衡后，药物总量与血浆浓度的比值分子量药物蛋白结合率≥80%，则大部分药物不能通过CRRT被清除影响因素：尿毒症毒素潴留、高胆红素血症、pH、人白蛋白水平、药物间相互竞争通常只有游离状态药物才有药理活性，才能被CRRT清除。药物与蛋白结合后分子质量明显变大，不易通过滤过膜，但可以被吸附、灌流方式清除。药物的蛋白结合率越高，越不易被CRRT清除。电荷---带正电荷的药物清除增加药物影响因素之间的关系CRRT药物剂量调整原则根据药效调整给药剂量参考基础肾功能结合PK/PD参数调整给药剂量金标准--根据血药浓度监测调整给药剂量CRRT时无需调整剂量的抗菌药病例