中医临床疗效研究与评价2015

湖南省医学会理事脑电图与神经电生理学专业委员会名誉主任委员王净净中医临床疗效研究与评价中医临床疗效研究与评价疗效的研究是医务人员最为关切的问题，如何提高临床疗效是我们一辈子都在研究的课题。不论是医院，还是个人都希望有“独门暗器”。“病人的利益，永远是第一位的；病人的痛苦，是医生毕生研究的动力。”王振义院士语“医生任何错误都可以犯，但有一个错误不能原谅，就是对病人不好。”医者仁心上海市卫生局原局长刘俊语医生分为四级：第一级是工匠，会看一般的病，会开药，像泥瓦匠一样；第二级是能工巧匠，能把病看好，像熟练的泥瓦匠，经验比较丰富，比较精致；第三级是临床专家，对本专业及其他专业精通，能跟上最新的学术进展并应用起来，对疾病能做出正确的诊断及提供治疗方案，是好医生；第四级是临床医学科学家，不单有临床经验，还懂科研，有科学的思维方法，对疾病的机理能深入了解，是真正的理论联系实践者。黎磊石院士医生有三种：第一种是儒医，水平高，知其然还知其所以然。这类医生不尽透彻掌握了疾病的诊断方法，还理解了疾病的生理、生化、药理原理，再加上有很强的责任心，对病人来说是一种福气。第二种是时医，这类医生不见得有多大的本事，但是他的运气特别好，每次遇到的都是自己熟悉的病人或疾病，也没有遇到很麻烦的病人，一辈子安安稳稳。第三种是庸医，医术不好，责任心不强。这类医生不多，但是确实存在。孙明湘雅名医好医生的定义好医生，首先要有崇高的医德，这是基础。其次要有精湛的医术，这才能更好地为病人服务。但有这两条还不够，还有重要的一条就是要有服务艺术。吴阶平（国之大医，已故两院院士）张金哲院士92岁，北京市儿童医院，小儿外科创始人，自制手指玩具，白大褂，手温听诊器，起立迎病人，10大高徒爱是医学的生命力（你会爱病人吗？）优秀病历“产妇的额头有豆大的汗珠……”（交替性偏瘫？）医学不仅是科学，更是人学，医生必须有一颗仁爱慈悲的心。北京协和医院林巧稚院士医患沟通的境界：沟而不通，沟而能通，不沟而通。《医学沟通学》、《医患沟通》有人说，西医认庙，中医认大和尚。也就是西医认门，中医认人。病例、图书馆和老教授是“协和三宝”。对大部分患者来说，他们心中的协和，就等同于“好医院”、“好医生”。北京协和医院章蓉娅（健康报2014.7.11）协同，德国足球队，团队精神“協”一个人的努力是加法效应；一个团队的努力是乘法效应。手术匠，用手看病；医学家，用脑看病；医学大师，用心看病。也是哲学家。哈医大附二院王锡山（健康报2014.7.11）第一节临床随机对照试验的必要性传统医学模式无论是西医、中医或中西医结合大多是以经验与推理为基础。目前临床医学正处于由传统模式向循证医学模式转换。循证医学强调以科学证据为基础，采用随机对照临床试验、汇后分析评估药物或治疗方案的有效性和安全性。其中证据来自随机对照临床试验。重点讨论临床试验中的随机与对照两个至关重要的问题。一、随机化的必要性随机化是指被研究的样本是由总体中任意抽取的，也就是说要使每一个受试对象都有同等的机会被抽取并具有同等的机会被分配到某一组，而不受试验者主观意愿和客观上无意识的影响所左右。第一节临床随机对照试验的必要性一、随机化的必要性第一节临床随机对照试验的必要性随机化的意义在于使被抽取的观察对象能最好地代表其所来源的总体人群，并使得各个比较组间具有最大程度的可比性。在临床研究过程中，对照组与实验组除研究因素（如服用的药物，给予的治疗方法，整复方法，针灸的穴位等）有所不同外，其它非研究因素（如年龄、性别、诊断、辨证、分期、病情轻重、合并症、相关的嗜好如烟、酒等），应该是尽量一致的，均衡的。一、随机化的必要性随机化的目的是为了保证对照组和试验组之间基线的均衡可比，减少两组患者选择偏倚的最佳方法。正确地实施真正的随机分配是临床试验的关键。健康报2009-11-4：93%的临床试验设计有缺陷。错把“随机”当“随意”,呼吁建立注册制。第一节临床随机对照试验的必要性一、随机化的必要性随机化分组的方法随机序列的产生：计算机、计算器、随机数字（排列）表和抛硬币等。简单随机化分组、区组随机化分组、分层随机化分组、分层区组随机化分组、动态随机化，中央随机（2009/5）SAS6.12—多中心临床试验——随机分配表—随机信封--揭盲、破盲第一节临床随机对照试验的必要性表13-1Doll’s临床病例随机表第一节临床随机对照试验的必要性01234567890TCCCTCTTCT1CCTTCTTCTC2TCTCCTCTTC3CTTTTCCCCT4TTTCTCTCCC5TCCTTCTTCC6TTCTCTCCTC7CTTCTCTCCT8CTCCCTCTTT9CCCTCTCTTT十位数个位数使用办法：取住院日期与住院号码最后二位数字相加，再取其和的最后二位查表；凡十位数与个位数相交为T者安排在实验组，为C者安排在对照组。例:某病人5月26日入院，住院号码为010687，则26+87=113，于是从表查得13的交点为T，则此病人分在实验组。若某患者5月19日入院，住院号码为010738，则19+38=57，于是从表查得57的交点为C，则此病人分在对照组。第一节临床随机对照试验的必要性二、对照的必要性“没有比较就没有鉴别”，无对照在临床试验中就无法评定达到某种疗效的处理因系的优劣。因此要鉴别试验性措施（处理因素）与非试验性措施（非处理因素）的差异，从而确认实验性措施的真实效应，就必须进行对照。第一节临床随机对照试验的必要性对照的另一层意义在于减少和消除实验误差。合理、均衡的对照，可以使得对照组与实验组的非实验性的措施处于相等状态，组间的基线特征一致或基本一致而具有可比性，这样就使实验误差减少或消除。在临床疗效研究中，对照物的选择是十分重要的。但究竟选择什么做对照为宜，这主要取决于试验目的与专业知识。第一节临床随机对照试验的必要性三、应重视历史教训伪科学：鸡血疗法，卤碱疗法，喝尿疗法，洗血疗法，洗肠疗法，用阿司匹林美白伤皮肤，验胎灵中医养生：北京神医张悟本(悟本堂，给咨询者吃绿豆、萝卜和茄子“治病”，绿豆茄子养生术，2010.6.1)，重庆神通李一道长（道士养生论），刘逢军（大道堂）的通过看照片望诊（西医看学历，中医靠秘方），健康教母马悦凌（固元膏，吃活泥鳅与注射当归液治疗渐冻人，肌萎缩侧索硬化症），地瓜王子林光常《无毒一身轻》江西气功大师王林（2013）木通含马兜铃酸导致肾衰——肾毒性药物。（方舟子、张功耀辩论会）此外，还有肝毒性药物。雷公藤制剂致药物性肝炎、肾功能衰竭王老吉——夏枯草第一节临床随机对照试验的必要性三、应重视历史教训伪科学：天赋基因检测荒唐的神话健康报2010.1.11儿童天赋基因检测项目异常火热，3000～4000元可得到一份基因报告，包括多情基因、害羞基因、酗酒基因、网瘾基因等，保证99.99%的准确率。健康报2010.12.3签单量不降反升，买一送一，每项3650元。目前有智商、情商、艺术特长、体育特长4大项。取样：抽10ml的血或用一根测试棒取口腔粘膜细胞。2012.11湖南衡阳黄金大米——转基因——恐无生育能力2014.7湖北转基因大米第一节临床随机对照试验的必要性一、疗效试验设计类型的选择属于随机对照试验的临床疗效研究的设计有许多种，可依照试验目的而选择不同的设计。第二节临床疗效研究的设计1.如仅需回答是否有效或比较疗效高低，则可采完全随机设计、配对设计、交叉设计或序贯设计；2.若除回答是否有效或比较疗效外，还需同时观察另一因素（诸如疾病类型或证型、疗程等）对疗效的影响，则可采用配伍组设计或均衡不完全配伍设计；第二节临床疗效研究的设计3.凡需回答三个问题（如药物、剂量、疾病类型或证型等），则可采用拉丁方设计与尧敦方设计；4.若除需了解各个因素作用外，还需观察因素间交互作用及最佳组合式，则可采用析因设计和正交设计，当因素数与水平数较多时，最好采用正交设计。应当强调指出：作为新药或新疗法的疗效考核最常用的设计是完全随机、配对与交叉设计，这些试验设计简便易行，回答问题干脆明确。二、疗效研究的安慰剂对照问题总的原则是病人利益第一。一般说来，若已有疗效肯定的药物或疗法时，无疑应当选择它们作为对照；若无疗效肯定的药物或疗法，则可用安慰剂作对照。应当看到，随着医学研究进展，有效药物与与疗法日益增多，因此使用安慰剂作对照将会逐步减少。安慰剂的英文“placebo”是源于拉丁语的一个词，意思是“我会好起来”、“我舒服”（Ishallplease），它是一种能够缓解某种症状或疾病的手段（药、物理疗法、手术方法），而实际上对该病症并没有确切的治疗效果。如1例呼吸困难的戴同学。安慰剂效应（placeboeffect）青城山“祖传秘方”的安慰剂效应负安慰剂效应（noceboeffect）第二节临床疗效研究的设计二、疗效研究的安慰剂对照问题安慰剂的适应证：①非危及生命的疾病，要求患者的意识、身体状况都较好；②精神因素影响较大的疾病；③以疼痛为主要症状的疾病；④有明显自愈倾向的伤病；⑤病情相对比较稳定、短期不治疗也不会有显著改变的疾病；⑥精神、神经系统疾病；⑦免疫系统疾病；⑧目前尚无特殊治疗方法的疾病。安慰剂与知情同意——“欺骗”受试对象的指导原则：4条安慰剂效应——与脑内的膝下扣带回区域的功能有关第二节临床疗效研究的设计三、随机对照试验模式按照医学伦理学原则，病人是否参与临床试验，应当征求患者本人或法定代表的意见，只有同意者方可作为试验的对象。所以世界卫生组织（WHO）推荐临床随机对照试验采取以下模式：手术、特殊检查、特殊治疗知情同意书3类第二节临床疗效研究的设计研究人群符合公认确诊标准可能的参加者非参加者愿意参加试验随机化非参加者处理组对照组是是否否一、疗效研究的统计分析问题第三节疗效的统计处理与综合评价在进行疗效研究的统计分析时首先要注意的是组间可比性分析。因为中医临床的受试对象不但存在着诊断、年龄、地域、心理等多种因素的差异，同时由于中医本身的特点也存在着同病而不同证候的差异，以及舌苔、脉象、自觉症状等难以比较和确定的指标之间的差异，因此，除首先要注意将某些症候量化外，同时如果发现某个变量是在接纳时存在组间差异，并且与疗效指标变化有关，在统计分析结果时应进行必要的调整。一般说来，如属连续变量应作协方差分析，计数资料应作分层比较。二、疗效的综合评价第三节疗效的统计处理与综合评价在疗效综合评价时不宜采用直接累计记分法①以不同权重(W1)反映不同指标(X1)的主次；②以不同记分(g1)反映疗效(X2)的变化方向和程度。因此不论疗效指标数多少均将权重总和(ΣW1)规定为10，各指标权重依主次进行分配。疗效按五级计分，痊愈或消失10分，显效8分，有效6分，无效0分，恶化-5分。按此规定，若每个指标达到痊愈则累计记分为100分；若每个指标均无效，则累计记分为0分；如大多数指标恶化，则累计记分可为负数。表13-2疗效加权综合评分登记表第三节疗效的统计处理与综合评价x1x2x3x4x5x6x7x821.50.50.30.22.521病例110860-5108883病例28108-58601060.1病例30810810-56828.9加权综合评分(Σg1W1)疗效得分(g1)*（ΣW1=10）权重分配疗效指标3个病例若按直接累计得分(Σg1)均为45分，则三者的疗效都差。然而按照加权综合评分(Σg1W1)，则三者疗效迥然不同，病例1属显效，病例2属有效，病例3属无效。一、正确理解协同、叠加与拮抗关系第四节联合用药的效应判断人们总把“1+12”判为协同作用，“1+1=2”视为叠加效应，“1+12”看成拮抗作用。其实这只是一种形象的说法，不能把它绝对化。因为药物的剂量-效应关系不是直线，而是曲线。在一定范围内，药物剂量加大1倍，其效应不一定是原剂量效应的两倍。目前等效概念被广泛接受，也就是说，如两药联合应用效应是叠加的，则它们的效应关系可用以下公式表示：第四节联合用药的效应判断Ac+Bc=1AeBe式中Ac和Bc为A、B两药联合应用时各自的剂量，Ae和Be分别为与联合用药效应相等的单用