脑梗塞康复治疗

脑梗塞的康复治疗康复治疗技术的应用是康复医学不同于治疗医学的特征之处。康复治疗以康复训练为主要手段，当然并不排斥临床行之有效的其他方法的应用，比如药物、手术、石膏、夹板、传统医学疗法等。首先在脑梗塞的治疗上可靠的中西药合理并用，脑梗塞是多病因引起的慢性病，除饮食锻炼及科学护理外，只有坚持可靠用药，才能够真正从病因入手，对血栓形成及动脉硬化起到防治作用，在改善症状的同时，才能够有效防止复发。对于脑梗塞患者来说，在恢复期的治疗应以大复方道地取材，具有多靶点治疗效果的现代中成药物为主，而副作用及抗药性较高，但又具有针对性治疗作用的西药为辅，才能达到增效减毒，标本兼治的治疗作用。临床有效治疗脑梗塞的药物包括抗血小板聚集类西药，如拜阿司匹林；活血化瘀芳香开窍、降脂抗凝类中药，我国现阶段唯一二次研发成功的脑梗塞治疗中药。为大复方道地取材的现代中药，能够对脑梗塞病因血液及血管病变同时（多靶点）治疗，为脑组织的恢复创造一个良好的内环境，使由于脑组织缺血缺氧甚至坏死而导致其他神经系统的体征得到改善，防止血栓形成、动脉硬化形成作用明显。天欣泰组方中含有两种国家一类新药（体外培育牛黄和中国药材公司产麝香），这在心脑血管中药并不多见，经道地取材配合现代工艺的二次研发，提高疗效的同时也大幅提升了成药的安全性、稳定性与长效性。有些医生还建议脑梗塞患者可同时服用有营养保护脑细胞功能的药物，如复方脑蛋白水解物片。这样首先在保证用药安全，不损伤肝肾的前提下，还能够利用可靠的中西药合理并用达到增效减毒的治疗目的，对脑梗塞患者来说非常合适。既具有西药起效快、具有明显的治疗针对性的优势，也具有大复方道地取材的二次研发现代中药的长效性强、安全性高、剂型剂量合理的优势，是脑梗塞患者防治首选用药组合。一、把握康复治疗十大原则1．正确地掌握康复医疗的适应证对于存在脑水肿、肺水肿、心力衰竭、心肌梗死、消化道出血、高血压危象、高热等生命体征不稳定和脏器功能衰竭的脑梗死患者，应先以内、外科处理，待神志清楚、病情稳定后再开始康复治疗。2．早期开始康复：病情稳定后24-48h开始，国家“九五”攻关课题研究认为，康复早期参与有利于患者瘫痪肢体的功能预后，应用卒中单元管理模式有利于患者的早期康复。3．临床性康复在“卒中单元”、“神经重症监护病房”和“急诊科”内与神经内科、神经外科、急诊内科等医生合作以解决患者的临床问题，可以促进患者神经功能的康复。在国内一些大医院中已经开始建立这种密切合作，独立的康复医学科也是综合性临床康复为主。4．预防性康复强调二级预防与康复同步进行，批判地接受Brunnstrom的6级论，预防“废用”和“误用”比发生“废用”和“误用”后再“康复治疗”好得名如预防痉挛比发生痉挛后再治疗痉挛简单得多和有效得多。约有40%脑卒中病人可有复发，应按照中国脑血管疾病临床指南控制可干预的危险因素，预防和减少复发。5．主动性康复强调随意运动是偏瘫康复的惟一目的，批判地接受Bobath的理论和实践。应尽快用主动性训练取代被动性训练。需要意识到：被动运动——自助／强迫（包括利用联合反应＼共同运动等）——低级水平的自主运动——随意运动——抗阻的随意运动是一种运动恢复规律。主动性康复是指利用患者尚存的功能（自己能随賁宅成75%的动作，他人帮助25%），在不断训练提高难度后，患者自己仍能完成新难度的动作（新的75%）。如此螺旋形向上的、主要依靠自己的努力来提高运动功能。例如：偏瘫患者病情稳定后，约80%可以完成端坐的动作，表明患者躯干肌不瘫或只有轻瘫。然后通过床上的躯干肌训练（双桥、夹腿、摆髋、翻身、起坐等），在2-4周内达到可以基本完全随意控制躯干肌。然后，抓住步行的3个要素：持重、平衡和“模式”，在坐位、立位下，使患腿持重由25%到50%、75%、100%逐步提高；使平衡能力由坐位I、Ⅱ、Ⅲ级逐步提高到立位I、Ⅱ、Ⅲ级；使下肢三关节逐步达到后伸髋下的屈膝和踝背屈。如能全面完成这3个目标，则患者以接近正常的步态独立步行，就基本可以保证了。步行的随意运动控制问题就基本解决了。最后，再解决灵活、技巧、协调、高级平衡、精细、快速等更高级的问题。要恢复上运动神经元调控的随意运动，显然必须簑制下运动神经元支配的联合反应、共同运动、异常的姿势反射、痉挛、交互抑制障碍等，其中特别是必须控制痉挛。痉挛的二级预防和早期痉挛曼时处理是恢复随意运动控制的关键点之一。研究主动性随意运动的恢复和研究痉挛的控制是一个问题的两个方面。6，在不同的阶段采用不同的康复方法和程序根据软瘫期、痉挛期、后遗症期等不同时期选择适宜的方法，如Brunnstrom、Bobaath、Rood、Pnf、Mrp、Bfro等方法。7，强化的康复程序康复治疗的效果有时间依赖性和剂量依赖性等特点。8．综合性康复多种损伤（感觉—运动、言语—交流、认识—知觉、情感—心理、交感—副交感神经、吞咽、二便等）要综合考虑。如卒中患者多合并严重心理障碍，应严密观察和关切卒中病人有无抑郁、焦虑，它们会严重地影响康复进程和最终疗效。综合性康复也体现在康复方法上，如预防性康复的方法、神经生理学方法、功能重组的方法、‘临床医疗的方法（药物、注射等）和传统中医方法一并使用，可提高康复的疗效。特别值得一提的是中医康复方法的应用，如针灸、中药的止痛、促醒、调节肌张力（软瘫期提高肌张力和痉挛期降低肌张力）、促进随意运动的恢复、治疗吞咽障碍和构音障碍、治疗失语症、治疗二便功能障碍、治疗精神、心理和认知功能障碍等，目前的主要问题是应由经验医学发展成为循证医学，这是发展具有中国特色康复医学的主要内容之一。9．全面的康复不但有身体水平的，更重要的是活动能力水平和参与能力水平的功能康复，包括生活能力与社会活动能力的提高。10．长期的康复安排脑的可塑性是终生存在的，需要成年累月地坚持。因此，必须发展社区康复，以达到“人人享有康复服务”的目标。二、具体康复措施1．急性期的康复治疗急性期康复治疗的时间一般在患者生命体征稳定、神经学症状不再发展后48h开始。此时不必要求患者完全清醒或有较好的交流能力，但应具备初步的交流能力以及对痛有反应。(1)积极处理临床合并症采取相关内科治疗，对生命体征在必要时仍需监护。(2)积极预防和处理临床并发症包括褥疮、呼吸道感染、泌尿系感染、深静脉血栓、肩痛和肩手综合症的预防。方法如下：①用气垫床预防压疮，每4-6h翻身1次，或采用蛋蒌型泡沫塑料硬床垫，每2h翻身1次，注意观察皮肤有无压疮征。②注意保护足跟、肘关节和骶尾部等骨突处。③用防垂足夹板防止跟腱挛缩；用枕头防止下肢外旋。④麻痹肢体可以进行被动关节活动，在患者昏迷、完全偏瘫、或其他原因无关节自主运动时，应采取维持关节活动度的被动运动。活动顺序由大关节到小关节，活动幅度由小到全范围。动作轻柔切忌粗暴，并应多做抗痉挛模式的运动，如肩外展、外旋、肘伸展、前臂旋后、腕背伸、指伸展以及伸髋、屈膝、踝背伸的运动。⑤正确的卧姿和翻身方式上肢：为防止肩胛骨的后缩，用一个比卧位时躯干高的枕头，将伸展的上肢置于枕上，最好使前臂保持旋后位。骨盆和下肢：患者下肢有屈曲倾向时对康复十分不利，如果形成屈曲挛缩，将会影响起坐、站立与步行能力，所以必须早期开始预防。仰卧位时，为防止患侧骨盆的后坠，应在患侧骨盆下垫枕，为防止患側下肢的外展、外旋，应在患肢下方垫枕。如果踝关节明显跖屈或内翻，应在足底放置保持踝关节背屈、外翻的足托板。伴有足内翻的伸肌张力高的患者，虽然有可能站立，但是多发生骨盆后侧、下肢外旋，并且膝关节不易屈曲。此类患者不应该经常采取仰卧位，而必须学会健侧卧位或患侧侧卧位。健侧卧位：患侧肩部、上肢充分前伸，肘伸展，下肢取自然的半屈曲位。患侧卧位：患侧肩部尽可能前伸，上肢外旋，前臂旋后，肘伸展，下肢稍屈曲。仰卧位时，也应在骨盆下方垫枕。另外，为避免出现强烈的伸肌痉挛，应在膝下垫一块海绵垫，保持膝关节于轻度屈曲位，但不应使用足托板。正确的翻身活动：一旦患者神志清醒、生命体征稳定，体力有所恢复，应首先开展这一早期床上活动，以减少伸肌痉挛的发生。向健侧翻身：仰卧位，双手十指交叉，患手拇指置于上位，双下肢髋、膝关节屈曲；将交叉的双手举起，再向健侧摆动，借助惯性翻向健侧；必要时治疗师一手扶住患侧臂部，另一手扶握患足，帮助患者转动骨盆或肩胛。向患侧翻身：仰卧位，举起交叉的双手，先向健侧偏，再向患侧摆动，借助惯性，翻向患侧。因为可以充分利用患侧上、下肢。所以几乎不需要辅助。⑥监控护理好留置导尿管，执行改善大、小便的常规，并注意会阴清洁。⑦喂食时应注意有无呛咳、吞咽困难，进食后清洁口腔。⑧对于昏迷的患者尤其要注意预防并发症的发生，具体的方法有：a．定期翻身。B．用胸背拍打和震颤的技术使肺内分泌物易于排除。C．保持关节正常活动度。D．正确的体位摆放预防关节挛缩：2．恢复期的康复治疗分期目标：可分早期、中期、后期进行。在理论上可应用罚Brunnstrom的分期原则而采用不同方法治疗。(1)软瘫期利用各种方法恢复或提高肌张力、诱发肢体的主动运动。(2)痉挛期控制肌痉挛和异常的运动模式，促进分离运动的出现。(3)改善期促进选择性运动和速度运动更好地恢复，继续控制肌痉挛。I．训练程序(1)床上训练。(2)坐起及坐位平衡训练。(3)从坐到站起训练。(4)，站立及站立平衡训练、(5)步行训练（步行前准备运动，扶持步行、改善步态的训练，上下楼训练、复杂步行练习）。(6)上肢及手功能训练（肩关节和肩带的活动，肘关节活动f腕关节屈伸及桡、尺侧偏移；掌指、指间关节各方向的活动以及对掌，对指，抓掌，击掌等，手的灵活性，协调性和精细动作训练）。(7)作业治疗训练。Ⅱ，早期康复（相当于Brunnstrom恢复阶段1-2期）此期患者一般表现为迟缓性麻痹，没有随意的肌肉收缩，也不出现联合反应，机体基本处于全面松弛状态，相当于Brunnstrom恢复阶段1-2期。(1)基本目的早期康复的基本目的是防止日后会严重影响康复进程的合并症，如肿胀、肌肉缩短、关节活动度受限等，争取功能得到尽早的改善，预防并发症，(2)早期康复方法①正确体位教会家属和护理人员采用正确的体位摆放，包括仰卧位，健侧卧位和患侧卧位的方法，要求每2h翻身1次，并拍背数下。②翻身练习双手交叉前平举，分别向两侧转动、双足撑床。③床上自我辅助练习双手交叉前平举，上举过头，侧举，指鼻，双尺腿屈曲撵床冶臀，从腿父义侧移寺。④床边被动运动患肢：肩胛带、肩关节（超过90。有阻力时需注意不要过度提拉）、肘关节、腕指关节（掌指关节一定要做对指、旋转）。⑤床边被动运动躯干牵拉，背肌挤压刺激。⑥床边被动运动下肢：髋关节、膝关节及踝趾关节。⑦促进肌肉收缩的方法利用对肌肉的突然牵张，引起肌肉收缩。⑧排痰。⑨床头抬高坐位训练床头渐抬高，每个位置患者能维持30min，则渐加10。再训练，直至能床边坐起。无靠坐位平衡训练。⑩面、舌、唇肌刺激张口、鼓腮、叩齿、伸舌、舌顶上颚等，冰冻棉签（或冰块含服）及味觉刺激。11呼吸控制训练要求患者深吸气缓慢呼气放松。12卧坐训练在床头抬高未达90。前，首先训练患者侧卧后单手支撑抬头抬肩动作，直至能支撑起坐。13坐位平衡正确坐姿，床边坐位平衡，包括前后左右各向。14坐位操以加强平衡训练，包括双手交叉前平举，侧举，上手交叉指鼻，双手交叉向前指物；健侧下肢肌力训练等，可教会家属及护理人员，然后一日多次督促患者练习。15床到轮椅（或椅）的转移。16坐站练习如有条件可早期给予患者斜床站立，帮助患者重新获垂直感，重获对抗亢重力肌的控制，重获血压的自身调节，改善立位平衡和克服直立性低血压。一般情况下，脑梗死患者要求在入选治疗组3-4d后达到床边坐位，2周内可训练站立，辅助力量视病情而定；脑溢血患者应尽量在2周内达到床边坐位，4周内达到站立。17健手做力所能及的日常生活活动，如吃饭、穿衣、洗漱等。18应用电刺激低频直流电刺激，TENS等。19应用肌电反馈技术；20应用针灸治疗。21应用推拿治疗。22应用脑循环治疗促进脑血液循环。23言语治疗。24心理治疗。(3)早期康复安排指导患者家属每日若干次完成①、②、