颅内压的监测与护理

颅内压监护→概述颅内压(intracranialpressure．ICP)是指颅内容物（脑组织、脑脊液、血液）对颅腔壁的压力。颅内压增高是指颅内压持续超过15mmHg(20cmH2O或2.00kPa)。多种重症神经系统疾病，如颅脑创伤、脑血管疾病、脑炎、脑膜炎、静脉窦血栓、脑肿瘤等，多伴有不同程度的颅内压增高。颅内压增高可使患者出现意识障碍，严重者出现脑疝，并可在短时间内危及生命。颅内压监测对判断病情、指导降颅压治疗方面有着重要的临床意义。进行颅内压监测同时应该关注脑灌注压（CPP)，为避免灌注压过高造成成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，重型颅脑外伤治疗指南建议脑灌注压不宜超过70mmHg，并避免低于50mmHg，对脑血流、脑氧及脑代谢的辅助监测也有利于脑灌注压的管理。临床医生准确获取患者的ICP值,对判断病情、指导治疗和改善预后显得至关重要。★《美国严重颅脑损伤处理指南》中就包括了ICP监测和颅内高压处理等项目，该指南对减少继发性脑损害和促进患者预后具有重要作用。颅内压监护指征•（1）颅内压（ICP）监护适用于入院头部CT检查有异常的重型颅脑创伤患者（GCS3-8分）。头部CT检查异常指发现有颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿、脑疝或或基底池受压。另外，ICP监测还应用于CT检查正常的40岁以上、单侧或双侧锥体束征阳性、收缩压12.0kPa的重型颅脑创伤患者。•（2）Gcs9-12分,应根据临床表现、影像资料、是否需要镇静以及合并伤情况综合评估，如患者有颅内压增高之可能，必要时也行颅内压监测。(3)有明显意识障碍的蛛网膜下腔出血、自发性脑出血以及出血破人脑室系统需要脑室外引流者，根据患者具体情况决定实施颅内压监测。(4)脑肿瘤患者的围手术期可根据患者术前、术中及术后的病情需要及监测需要进行颅内压监测。(5)隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑炎如合并顽固性高颅压者，可以进行频内压监测并脑室外引流辅助控制颅内压。颅内压正常值颅腔各个部分有不同的压力，通常以侧卧位时脑脊液压力为代表成人0.7~2.0kpa(5~15mmHg)儿童0.5~1.0kpa(3.5~7.5mmHg)ICP增高分级正常压力：0.7~2.0kpa(5~15mmHg)轻度增高：2.1~2.7kpa(16~20mmHg)中度增高：2.8~5.3kpa(21~40mmHg)重度增高：大于5.4kpa(41mmHg)ICP监测的临床意义颅内压监测是判断患者脑损伤严重程度及预后的重要依据，帮助计算和维持颅脑灌注压；实时动态了解颅内压变化，利于病情观察，及早发现颅内压增高及早处理；脑室外引流，合理脱水起到良好的颅内压控制。ICP监护治疗的探讨ICP＜20mmHg：观察，暂时不需要降颅压处理ICP在20-40mmHg：采用一般措施降低颅内压，如抬高床头、镇静、放出脑脊液、临时应用甘露醇等脱水药物，仍无效者采取急诊手术减压。ICP＞40mmHg：急诊复查头部CT排除颅内继发出血可能并做好急诊手术准备脑室内ICP监测的护理1.确保ICP监测的准确性确定“0”参考值排除外界干扰因素（躁动、翻身、吸痰、尿储留、大便用力等）脑室内ICP监测的护理2.ICP值变化观察ICP＞20mmHg时报告医生（排除外界干扰因素）ICP突然增加超过10mmHg（排除外界干扰因素）应报告医生。ICP＜5mmHg时，注意观察是否引流过度，可在医生允许下抬高引流管的高度，防止脑疝发生。在观察ICP变化的同时要注意观察神志、瞳孔及生命体征的变化，ICP增高早期常缺乏相应临床表现，症状和体征滞后。特别强调脑灌注压的观察。脑灌注压与脑血流量的监测脑血流量（CBF）大小取决于脑灌注压（CPP），而CPP全身平均动脉压（mSAP）、平均颅内压（mICP）、脑血管阻力（CVP）等因素密切相关。CPP=mSAP-mICP。CBF=（mSAP-mICP）/CVR=CPP/CVR。正常的CPP9.3～12.0kPa，这时脑血管自动调节功能良好，如因ICP增高使CPP下降，能通过血管扩张使CVR降低来维持CBF在正常范围内。但当ICP5.3kPa，CPP6.7kPa时，脑血管自动调节机制失调，脑血管不能相应扩张，则CBF急剧下降。当ICP上升接近mSAP水平时，颅内血流几乎完全停止，患者处于严重脑缺血状态，患者可以在20s内进入昏迷状态，4-8min可能进入植物生存状态甚至死亡，因此，在监测ICP的同时监测mSAP，获得CPP信息，有可能及时治疗及预防上述情况的发生。颅内压与脑灌注压的监测强调脑灌注压的观察脑灌注压=平均动脉压-颅内压正常脑灌注压为70~90mmHg颅内压与脑灌注压的监测CPP=MAP-ICPCPP↑→CBF↑→脑水肿CPP↓→CBF↓→脑缺血CPP维持在60~70mmHg最佳判断脑灌注、脑血流，简单、有效提高疗效，降低病死率持续颅内压增高可引起脑血流量降低，脑供血不足，造成脑缺血、缺氧，导致患者预后不良，甚至发生急性脑肿胀死亡。连续、准确地监测颅内压力动态变化可为临床诊断、治疗提供重要依据。颅内压监测原理ICP信号放大数据记录和输出传感器（探头）信号处理装置调零→回顾颅内压监测方法的演变近40年来，随着科学研究和技术发展，将颅内压检测分为有创和无创两种1961年Lundberg实现了连续性颅内压监测1951年，Guillaume实现了脑室穿刺直接测定颅内压1891年，Quinke首创腰穿测定颅内压ICP测量方法脑室内ICP监测法硬膜下ICP监测法脑实质内ICP监测法硬膜外ICP监测法脑室内ICP监测脑室内ICP监测是ICP监测的“金标准”脑室内ICP监测方法一般选择右侧侧脑室额角穿刺，将内径1mm的硅胶管准确地放置在侧脑室内，然后用三通开关连接脑室管、传感器和脑室引流装置。传感器使用前应注水、排气和调零。脑室内ICP监测方法注意点固定压力传杆器与耳尖同一水平直通管接一次性压力传感器侧通道接引流袋脑室内ICP监测的护理3.ICP传感器的护理要妥善固定在头部，不能打折，否则ICP测量不准确。妥善固定连接处，防止因重力过度牵拉而意外脱出，避免晃动患者头部，防止光纤探头移位，避免损伤硬膜或致硬脑膜血肿的发生。保持清洁干燥，不能浸湿，否则ICP测量不准确。脑室内ICP监测的护理4.引流管的护理保持引流管通畅，防止引流管堵塞、扭曲、脱出。遵医嘱固定引流管的高度。准确记录引流量及性质。严格无菌操作，防止颅内感染。脑室内ICP监测的护理5.体位的护理术后应去枕平卧，如无特殊禁忌待生命体征相对稳定后，床头抬高30度，利于脑部静脉回流，减少脑组织耗氧量，从而减轻脑水肿，降低颅内压。索菲萨颅内压力&温度监护仪ICP+T°两种类型单参和多参探条ICP内置记忆芯片存储零点信息和植入时间探条柔软耐用护理更加方便可以任意角度弯曲（没有折断的风险）0.7mm外径，创伤小厘米标识点可以判断植入的深度测量更稳定随着时间的推移，测量值稳定，漂移量小颅内压监护仪探条1种脑室内探条螺栓型脑实质探条隧道型脑实质探条脑实质颅内压力监测：操作简单，创伤小，可以在床旁完成探条的植入。脑室内颅内压力监测：在颅内压监测的同时可以进行脑脊液外引流。可以提供颅压单参探条或颅压，颅温多参探条2种脑实质探条隧道型脑室内探条颅内压监护仪探条无菌包装内包含：•脑实质探条•开颅工具包：2.7mm开颅钻开颅钻调节扳手3.5mm固定螺栓硬膜穿刺针螺栓型脑实质探条隧道型脑实质探条无菌包装内包含：•脑实质探条•开颅工具包：3.5mm开颅钻开颅钻调节扳手皮下隧道针缝合固定翼隧道型脑室内探条无菌包装内包含：•脑室内探条，内置：外引流管脑室穿刺引导针•开颅工具包：3.5mm开颅钻开颅钻调节扳手皮下套管针缝合固定翼数字化一键式调零专用的一键调零按钮。使用灵活转移患者时，通过干电池供电可以连续工作6小时。人体工程学设计结构紧凑，重量轻，便于携带。多参数监测连续的颅内压力、温度植入时间显示。报警延时按下后，可延时报警2分钟。颅内压监护仪主机连接单参探条主机监测画面连接多参探条1先调零，再植入2避免接触探条尖端感受器3短暂负压出现4长期负压出现——将探头植入在硬膜外或硬膜下5异常高压出现——血性脑脊液6安全进行磁共振检查临床使用注意事项推荐生理盐水液表面调零植入之前必须先调零