临床路径简介讲解

临床路径简介浙江医科大学附属邵逸夫医院乔凯80年代中期，美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用效率，对政府支持的老年医疗保险和贫困医疗补助实行了以诊断相关分组(DRGs)为付款基础的定额预付款制(DRGs—PPs．)o同一类DRGs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关，这样医院承担了更多的经济风险，只有当所提供的服务成本低于DRGs—PPs标准时，医疗才能盈利。此后该模式受到了美国医学界的重视。目前临床路径已在多个国家和地区得到迅速推行和广泛使用。随着我国医疗体制改革的推进，医疗保险制度的不断完善，临床路径必然在国内推广。我国加入WTO后，医疗市场竞争更为激烈，医院必须通过提高医疗质量，降低医疗成本，利用有限的资源，提供最佳的医疗服务，才能在竞争中至于不败之地。临床路径作为一种既能贯彻CQI又能节约资源的标准化治疗模式，为医院的质量管理提供了一种切实可行的管理手段。什么是Clinicalpathway?Clinicalpathway是一个有关临床治疗的综合模式，是针对某个可预测治疗结果的病人群体或某项临床症状而设立的，该模式罗列了计划提供的治疗项目，相应的治疗结果，以及完成这些工作的进度表。Clinicalpathway所设立的内容应当不断更新，与疾病的最新治疗标准或治疗指南保持一致，同时Clinicalpathway也是整个治疗过程的行之有效的记录模式，该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整。Clinicalpathway的执行过程中涉及医生，护士，及整个医疗团队。Clinicalpathway的主要组成内容和要素一、内容1．治疗进度表2．检查及治疗项目3．治疗目标4．治疗计划和目标的调整二、临床路径的四要素：a．其对象是针对一组特定诊断或操作，一般是DRGs的一组，当然也可以是某个ICD码对应的各种或某种手术等。b，路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等oc．路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限。d，其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。Clinicalpathway与Guideline的比较特点1．更简洁，易读2．适用于多学科多部门3．注重治疗过程中各专科间的协同性4．注重治疗的结果5.注重时间性临床路径与传统医疗模式的区别传统的医疗摸式是每一位医师依据自己的“路径”进行临床工作，产生不同的结果，通常由质量管理委员会进行评估，作为一种同行评议由于没有统一的标准，结果是谁都不服谁，质量很难有所改进。而临床路径是综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径，要求大量尽量依据此标准路径来开展医疗工作，产生一个结果，最后由医疗质量持续改进委员会依据标准路径进行监督、检查。由于标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化。Clinicalpathway的优点1．支持循证医学、临床治疗指南2．加强学科之间、医护之间、部门之间的交流3．保证治疗项目精细化、标准化、程序化4．减少治疗过程的随意化5．提高医院资源的管理和利用6．加强临床治疗的风险控制7．缩短住院周期，减低费用8．为无相关经验人员提供教育机会9．改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性10．临床路径的意义：可以减少医疗资源的浪费，降低医疗成本，减少住院天数，同时保证治疗效果，增加患者满意度：A．提高工作效率，降低平均住院日CP通过明确医疗职责，减少治疗环节间的瓶颈，提高工作效率。CP使临床过程程序化，明确规定了病人检查与治疗的时间安排，避免了各种原因造成的时间浪费，有效降低住院病人的平均住院日。B．提高医疗质量，减少医疗差错发生CP是经过循征医学和多学科专家共同研究而制定的，使医务人员工作有章可循，提醒医务人员什么时间应该做什么，怎样做，避免制定治疗方案时的随意性，有利于提高医疗质量，减少医疗差错的发生。后人通过CP对医疗过程有一定的了解，主动配合医疗工作，增加病人满意度。C．满足病人知情权，增加病人满意度通过CP可以减少医疗成本，而不会影响到治疗效果，使患者少花钱，看好病；另外，CP是医院专家共同研究制定的最佳处理方式，无论医生水平如何，都可以尽量为病人提供医院目前最佳的治疗方案。同时，CP一定程度上满足了患者的知情权。D．减少资源浪费，降低医疗费用：通过CP规范了医生行为，减少了医疗行为的随意性，进而减少浪费，降低了医疗成本。建立和执行Clinicalpathway步骤1．建立一个多学科的工作团队，并设立监控委员会2．确定适合标准化治疗模式的疾病或症状3．确定pathway的格式4．收集Clinicalpathway的相关资料5．总结某项疾病治疗的临床资料6．收集临床指南及相关文献复习7．编写Clinicalpathway8．所有涉及部门签署Clinicalpathway文件9．监控执行情况，3~6月进行一次修正10．监控“计划调整”情况，分析结果11．年度总结执行该模式后，1.TURP手术的平均住院天数从5.9天降到5.0天，主要是通过改善病人的心理护理和家属谈话等的及时性，从而减少了住院天数。2.平均住院费用下降了17%，主要是减少了不必要的检查和药物的应用，尤其是对年轻的attending医生的病人。3.明显的降低了病人入院当天术前检测的不完善，4.降低了住院期间抗生素的使用天数，5.降低了术后需要止痛病人的百分比，6.降低了术后需要膀胱冲洗病人的百分比，7.降低了术后2天以后拔除导尿管的病人数。8.病人的住院天数在年轻的和资深的attending医生组之间没有差别。上述结果提示，医生在执行CP过程中要修改他们的管理方法来提高效率，其中3个指标与管理相关，并可能导致整体费用的直接下降。(3)开展临床路径的步骤：不同规模、不同地区的医疗单位开发I临床路径的步骤各有不同，大体可分为以下几个阶段：A．计划准备阶段：成立临床路径委员会，确定临床路径的开发方向。B．开发阶段一一回顾现有病历一一参照国家或本专业有关的诊断治疗标准一一参考论证医学和国外经验格式：“任务-时间”矩阵，特定的任务依时间流程以表格清单的形式罗列出来。开发：医师和病人二种版本C．实施检查阶段D．评价改进阶段