病史采集与体格检查

病史采集与体格检查中国医科大学附属第一医院何向民第一节病史采集一、临床技能㈠基本的诊疗知识临床医学的诊疗知识是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科.它是从医人员从基础医学各学科过渡到学习临床医学各学科的一门必修课.其主要内容包括病史的采集,从而全面系统地掌握患者的症状.通过视诊、触诊、叩诊和听诊,仔细了解患者所存在的体征,并进行一系列必要的实验室检查,如进行血液学、生物化学和病原学的检查,必要时辅以器械检查如心电图、X线和超声等检查,来解释或发现患者的整个临床表现.1.病史采集即问诊，是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展过程。只要患者神志清晰，无论在门诊或病房的场合下均可进行。许多疾病经过详细的病史采集，配合系统的体格检查，即可提出初步的诊断。通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展及诊治经过，既往健康状况和曾患有疾病的情况，对现患疾病的诊断具有极其重要的意义。通过问诊，一个有经验的医生往往就能对某些患者提出准确的诊断。病史采集是医生诊治患者的第一步，其重要性还在于它是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使病人感到亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病有十分重要意义。2.症状和体征症状是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。如发热、疼痛、胸闷、呕吐和眩晕等，这种异常感觉出现的早期，临床上往往尚未能客观的查出，但在问诊时则可由患者的陈述中获得。症状是病史的重要组成部分，研究症状的发生、发展及演变，对作出初步诊断或印象可发挥重要作用。体征是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，如巩膜黄染、肝脾肿大、心脏杂音等。体征对临床诊断的建立可发挥主导的作用。3.体格检查是医生用自己的感官或传统的辅助器具（听诊器、血压计、体温计等）对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。进行体格检查时应做到既不使患者感到不适，又能获得准确结果，以期尽早达到明确诊断的目的。4.实验室检查是通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料，结合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。当实验室检查结果与临床表现不符时，应结合临床慎重考虑或进行必要的复查。实验室检查偶尔阳性或数次阴性的结果，均不能作为肯定或否定临床诊断的依据。5.辅助检查如心电图、X线、超声和各种内镜检查，以及临床上常用的各种诊断操作技术等，这些辅助检查在临床上诊断疾病时，亦常发挥重要作用。㈡诊断和鉴别诊断通过问诊确切而客观地了解病情，正确运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅珍等物理检查方法来发现和收集患者的症状和体征，进而了解这些临床表现的病理生理学基础，以阐明哪些征象为正常生理表现，而哪些属于异常病态征象。通过反复的推敲和分析思考，便可以得到诊断疾病的某些线索，从而对可能发生的疾病作出诊断。临床资料是诊断疾病的基础，病史、体征、化验和辅助检查结果的收集与正确判断至关重要。临床资料的获得重要的是要亲自掌握和全面了解。某些局限与系统器官的疾病可有全身性的临床表现。而某些全身性的疾病也可反映出某局部器官的临床征象。因此，我们要学习掌握全面系统的体格检查，并结合病史分析才可能发现重要的线索，从而作出正确的诊断。例如问诊时患者诉腹痛，那么必须注意该症状所引起的原因：有否不洁饮食史、有否受过外伤、有否慢性消化性溃疡病史，女性注意有否月经异常史；儿童除要注意上述病史外，还要注意有无精神因素引起。又如视诊时发现患者皮肤黄染，最常见的是病毒性肝炎所造成的肝细胞性黄染；但同时也要注意到有否胆道疾病所致胆汁淤积性黄染或梗阻性黄染，亦或由于溶血性疾病发生的溶血性黄染。另外最容易忽视的是患者近期是否仅是大量的胡萝卜素含量较高的食物引起的生理性皮肤黄染。又如触诊时于右上腹触及一包块，那么其病理生理基础可能是肿大的胆囊，也可能是来自于肝脏的肿瘤。再如叩诊时发现一侧下胸部叩诊浊音，则必须考虑是否存在肺实变、肺不张、胸腔积液或胸膜增厚的病理生理改变。此外，听诊时闻及某肺野的支气管呼吸音，该体征除正常情况下可与气管和主支气管区域闻及外，则应考虑到该区域有实变的可能，如大叶肺炎。如与某肺野闻及湿性啰音，则可能局部肺泡或支气管内有渗出液滞留，其病理生理基础多系支气管－肺炎症或有肺水肿存在等。总之，在问诊和体格检查过程中所发现的每一个症状和体征，大多存在着生理性、功能性表现或异常病理生理改变的可能性，需要我们在综合分析和思考这些临床表现的过程中作出正确的判断；同时对于涉及到的正常与异常的鉴别，特别是涉及到异常的临床征象间的初步鉴别诊断，对于我们最后作出正确诊断有很大的帮助。㈢疾病的诊断思维诊断是临床医生的基本实践活动，要把调查的资料如问诊、体格检查、实验室及其他检查取得的资料经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。诊断的过程即是认识疾病客观规律的过程，它往往通过调查研究、搜集资料，分析综合形成假设，最后通过临床实践验证或修正诊断。认识不可能一次完成。一个诊断是否正确，要在临床实践中进一步验证。客观、细致地观察病情变化，随时提出问题、查找资料寻找证据，或展开讨论才能不断解决疑难问题。高明的医生，不是靠大撒网的方式诊断疾病，而是根据问诊体检提出的初步诊断安排必要的检查，以确定、补充、修正或排除诊断诊断思维过程属于一种最基本的临床实践活动，它分为三个部分：第一，应用基本的临床知识，特别是过去诊疗过程中的经验形成临床诊断模板。但要注意因人而异、灵活掌握。第二，推理过程由临床经验和典型表现来对比患者的临床表现，对各种主要表现的概率予以平衡，然后再进行联系和整合。第三，检验诊断的过程即挑选具有诊断意义的主要问题予以复核、核实。目前大规模应用高、精、尖检查技术诊断疾病，虽能解决不少问题，但尚不能完全取代问诊、一般的物理检查和常规的实验室检查，更不能取代临床诊断思维。因此，要从最基本的全面系统的体检和规范的思维程序去考虑和分析问题，不要盲目追求高新检查，这不仅会扰乱诊断思维，更会造成医疗资源的极大浪费，而且还可能是诊断陷入误区。所以，我们不仅要掌握最基本的全面系统的体检和规范的思维程序，也要正确熟练地掌握物理诊断和常用一般化验的基本功，只有这样才能养成正确的诊断思维。二、临床思维方法临床思维方法就是医学上的逻辑思维方法和推理过程，是临床医师对疾病规律的认识过程，涉及到对各种资料――疾病现象的分析，是能通过现象看到本质；在纷繁复杂的事物中分清主次，抓主要矛盾和关键问题，予以合理解决；对于还涉及到的一般规律与特殊规律的分析和如何由一般到特殊。最终解决患病个体的诊疗问题。诊断思维中还必须包括全面的看问题，避免片面性、主观性。临床思维方法通过对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断思维等推理过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。一个诊断的正确与否，关键还在于是否拥有正确的临床思维。目前流行病学和循证医学以逐渐兴起，给传统的诊断带来了新的变革。在医学迅猛发展、临床实践日新月异的今天，临床医生面临的问题是如何从众多的资料中有效地挑选出符合实际的证据，以作出合理的诊断。因此，如何掌握正确的诊断思维，并将其运用于临床诊断中，是我们每位从医人员必须注意和开始锻炼的问题。面临大量的临床资料，如何去粗取精、去伪存真地分析和思考问题，是每位临床医生所面临的严峻挑战。症状、体征、化验和特殊检查的结果是以不可分割的整体，不能只见树木不见森林，抓其一点不及其余，或只见现状不顾历史地分析和判断问题，否则十有八九会有错误。临床医师要以临床为主。面临的病人是一个随环境、社会相互作用和动态变化的有机的整体。如仅依据某种局部征象或某一检验或特殊检查的结果贸然作出诊断，往往就会顾此失彼，造成抓不住主要矛盾的局面。正确的临床思维有时不是依靠独立思索而形成的，临床会诊、咨询、讨论等均可起到互相启发、诱导和取长补短的作用。各级医师在临床实践中所掌握资料的深度、知识面的广度、分析问题的角度及临床实践的经历均有所差异，某些情况下他人的意见正是自己疏忽所在。医学领域的范围很广，个人的毕生精力毕竟有限，精通只能是相对而言。特别是科技发展突飞猛进、信息数量成倍增长和专业学科越分越细的今天，专科医师的知识更新，更有赖于其他各科之间和各级医师之间的相互渗透和相辅相成。一个完整的诊断除需要了解解剖学、功能学和影像学的诊断外，在条件许可的情况下要尽可能作出病理学、细胞学和病原学的诊断，否则将造成治疗上的盲目性或延误病情。临床医师不能满足于或仅停留于临床诊断，亦不能将功能诊断和影像诊断取代病理学和病原学诊断。只有紧紧把握住病理学和病原学诊断，才能是临床诊断更完善、更可靠，才能使病人得到及时而有效的治疗。广博的医学知识、灵活而敏捷的思维、符合逻辑的分析是正确诊断疾病必备的条件。临床医生要在医疗实践中不断总结经验和吸取教训，不断纠正错误的临床思维，并促进正确临床思维的发展和形成。只有把临床实践中的感性认识上升为理性认识，然后再指导于临床实践；这样周而复始、反复循环，才能使正确的临床思维不断地建立和完善起来，才能把诊断的失误降到最低点。三、诊疗记录㈠病历资料病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是临床医生进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基础资料；同时也是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。它包括住院病历和门诊病历两大部分。㈡规范书写病历1.病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚，标点符号正确，书写不超越格线；在书写过程中若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。2.病历应按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名。3.病历应用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色有水的圆珠笔书写。4.实习医师、毕业一年内住院医师书写的住院病志，经上级医师补充修改、确认并字后以示负责后，可不再写入院记录，但上级医生必须认真书写首次病程记录。5.住院病历，入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应在患者入院24小时内完成。6.门诊病志即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补充，并注明抢救完成的时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向家属及患者告知的重要事项等有关资料。7.各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。8.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可使用外文。患者述及的既往病名和手术名称应加引号。9.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》。10.各表格内必须按项认真填写，每张记录用纸均需完整填写楣栏及页码。11.各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。12.凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。13.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床治疗等），应由本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，因有其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲家属签字，没有近亲家属，有其关系人签字。为抢救患者，在法定代理人或近亲家属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。14.规范使用汉字，不得自行杜撰。消灭错别字；双位数以上的数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字