先兆流产

先兆流产相关(threatenedabortion)马鞍山妇幼保健院妇产科孙琳先兆流产——概念先兆流产是指妇女妊娠28周以前出现以阴道少量出血，伴小腹疼痛或腰酸胀痛，无妊娠物排出等为主要临床表现的疾病。妇科检查宫口未开，子宫大小与孕周相符。如症状加重，可能发展为难免流产。妊娠12周以前出现的先兆流产为早期先兆流产。妊娠13周以后出现的先兆流产为晚期先兆流产。从不同地区、不同阶层及不同年龄的统计，自然流产的发生率在15%～40%，约75%发生在妊娠16周以前，发生于妊娠12周前者占62%。先兆流产——概念28周37周42周过期妊娠早期流产晚期流产中期妊娠晚期妊娠12周流产早产足月妊娠早期妊娠先兆流产先兆流产——鉴别诊断先兆流产——转归••未自行排出•稽留宫腔先兆流产稽留流产难免流产不全流产完全流产流产感染习惯性流产胚胎死亡胚胎存活继续妊娠≥3次先兆流产——病因••现代医学认为导致流产的原因较多，主要与遗传基因缺陷、环境因素、母体疾病、胎盘分泌不足、免疫因素等方面有关。自然流产的发生率占全部妊娠的15%左右，多数为早期流产•祖国医学认为本病属于中医学胎漏、胎动不安、妊娠腹痛等范畴。主要病机是冲任损伤、胎元不固。常见病因为肾虚、血热、气血虚弱、血瘀等；先兆流产——病因组织相容性抗原、血型抗原、抗磷脂抗体、抗精子抗体等全身性疾病、生殖器官疾病，子宫畸形、内分泌异常、创伤刺激、不良习惯等孕龄不足6-8周者，染色体异常的发生率可达50%~60%。复发性流产的染色体异常的检出率更高。胎儿因素母体因素免疫因素环境因素先兆流产——病因•1.染色体异常•染色体异常是流产的主要原因。染色体异常包括数量异常及结构异常两大类。曾有研究显示，在早期自然流产中有50%～60%的妊娠物有染色体异常。夫妇中如有一人染色体异常，它可传至子代，可导致流产或反复流产。•2.母体因素：•（1）全身性疾病全身感染时高热可诱发子宫收缩引起流产；某些已知病原体感染如弓形虫、单纯疱疹、人支原体、解脲支原体、巨细胞病毒与流产有关；孕妇心力衰竭、严重贫血、高血压、慢性肾炎及严重营养不良等缺血缺氧性疾病亦可导致流产。•（2）内分泌异常如黄体功能不足、甲状腺功能低下、未控制的糖尿病等。•（3）免疫功能异常。•（4）严重营养缺乏。•（5）不良习惯如吸烟、酗酒、过量饮用咖啡或使用海洛因等毒品。•（6）环境中的不良因素如甲醛、苯、铅等有害化学物质。•（7）子宫缺陷如先天性子宫畸形、子宫黏膜下肌瘤、宫腔粘连等。•（8）创伤如挤压腹部或快速撞击，甚至手术、性交过度等。•（9）情感创伤如先兆流产——预后•先兆流产的预后与出现阴道流血时的孕周及流血量有关Johns等则报道214例活动性阴道流血患者，其流产率为9.3%。先兆流产——诊断据病史和临床表现，先兆流产的诊断并不困难。1.超声、2.血β-hCG水平、3.孕激素水平以上是动态检测胚胎发育状况，指导临床治疗的重要工具。先兆流产——诊断•1.超声诊断•阴道超声最早可于4~5周检出孕囊，当胚芽头臀长（CRL）达5mm以上出现胚心管搏动。先兆流产——诊断•4项妊娠失败超声评估1.头臀长度≥7mm且无心跳；2.孕囊平均直径≥25mm且无胚胎；3.检查出无卵黄囊的孕囊2周后不见有心跳的胚胎；4.检查出有卵黄囊的孕囊11d后仍不见有心跳的胚胎。——美国超声放射医师学会（NEnglJMed.2013,369:1443）先兆流产——诊断8种情况“可疑但不能确诊妊娠失败”1.头臀长度7mm且无心跳；2.孕囊平均直径为16~24mm且无胚胎；3.检查出无卵黄囊的孕囊7~13d内不见有心跳的胚胎；4.检查出有卵黄囊的孕囊7~10d后仍不见有心跳的胚胎；5.末次月经≥6周后未见胚胎；6.空羊膜（可看到羊膜与卵黄囊毗邻但无胚胎）；7.卵黄囊直径7mm；8.孕囊较胚胎小，即囊平均直径和头臀长度差距5mm。•若发现上述1种或多种情况，应进一步进行评估——美国超声放射医师学会（NEnglJMed.2013,369:1443）先兆流产——诊断文献报道——流产率随超声所见妊娠进展而降低1.超声见孕囊，流产率约为11.5%，其中孕囊大、不规则提示不良预后。见到卵黄囊，流产率约为8.5%。2.超声见胚芽3.妊娠14周后，流产率为2%。胚芽CRL5mm，流产率约为7.2%；胚芽6-10mm，流产率为3.2%；胚芽10mm，流产率仅为0.5%；胚芽偏心性；胎心85次/分，提示不良预后。先兆流产——诊断2.β-hCG受精后1周，血β-hCG水平可从5IU/L上升至50IU/L。妊娠4周时，血β-hCG约为100IU/L。血β-hCG达1000~2000IU/L水平，阴道超声可检出孕囊。若已见妊娠囊，但血β-hCG1000IU/L，多提示胚胎已死亡。正常早期妊娠，血β-hCG水平36~48小时增长一倍。若每48小时血HCG上升幅度不到65%，预示妊娠结局不良孕早期宫内妊娠血浆β-hCG增长的正常低限如下图：29%66%114%175%225%1天后hCG增加值2天后hCG增加值3天后hCG增加值4天后hCG增加值5天后hCG增加值基础hCG值先兆流产——诊断3.孕酮“非孕龄依赖”——孕12周前，孕酮变化不大。孕12周后胎盘完全形成孕酮≧25ng/ml,提示安全妊娠,胎儿存活的可能性为97%。14ng/ml(孕18周前),不良妊娠可达到87.6%。10ng/ml，提示是高危妊娠。5ng/ml，提示胚胎死亡。[1]JuliaSB,JacekR,etal.Roleofprogesteroneandprogestintherapyinthreatenedabortionandpretermlabour[J].FrontiersinBioscience,2008,(1)1981-1990.先兆流产——诊断3.孕酮未明部位妊娠预测中，孕酮浓度6.41ng/ml，有超过95%妊娠失败可能，若19.23ng/ml，强烈预示宫内妊娠。一般国内外多数作者同意以孕10周前血清孕酮水平15.3ng/ml作为黄体功能不全的标准。先兆流产——诊断1.一般治疗1.卧床休息，禁忌性生活；2.解除精神紧张、给与精神安慰和支持；3.适当补充维生素E、叶酸、复合维生素、营养等，但不主张大剂量补充维生素。先兆流产——治疗2.孕激素补充治疗黄体酮黄体酮胶丸黄体酮阴道缓释凝胶每日或隔日肌肉注射一次天然黄体酮10~20mg每日200－300mg每次剂量不超过200mg。服药时间最好远离进餐时间。阴道给药，目前主要应用于辅助生殖技术黄体酮注射剂先兆流产——治疗Descriptionofthecontents优势1.合成孕激素，与黄体酮比，口服生物利用度高优势2.与其他合成孕激素相比无雌激素、雄激素、蛋白同化激素和肾上腺皮质激素等副作用，优势4.在尿中不以孕烷二醇形式排出，因此，根据尿中孕烷二醇的排出量仍可测定内源性孕激素的产生。优势3.治疗剂量不抑制垂体性腺轴地屈孕酮特别适于先兆流产治疗先兆流产——治疗2.孕激素补充治疗2015年5月，欧洲黄体酮俱乐部(EPC)发布了应用孕激素预防和治疗先兆流产或复发性（习惯性）流产的指南。该指南中提出：激素和生物化学背景为我们更好地理解由激素因素导致流产发生的理论基础。孕酮：是人体妊娠期间的一种优势激素。其不仅对于受孕和着床是必须的，而且对于直至终止的整个妊娠期间也是必须的。妊娠早期的特征为黄体活性（直至第8周），此后，孕酮产生和分泌转为由胎盘进行，形成妊娠8至12周期间的所谓黄体转胎盘。在此期间，循环内源性孕酮可能稳定或甚至降低。生物学上来讲：当黄体功能受限或延迟和/或胎盘孕酮产生和分泌不足导致黄体转胎盘紊乱时，内源性孕酮含量较低。同样在排卵诱导情况下，大部分孕酮在开始时可能含量非常高，孕酮快速降低导致先兆流产的基础临床体征孕酮撤退出血。总体上讲：妊娠早期自然流产高达10%～20%。有多种风险因素的妇女（如黄体功能不全、所有接受ART操作（如IVF和ICSI）的妇女）、有复发性（习惯性）流产史的妇女以及有一定压力的妊娠妇女均出现内源性孕酮降低。所有可能导致大部分先兆或复发性（习惯性）流产的临床症状可能发生。我们可以关注下临床上出现流产表现的患者孕周，特别是胚胎停止发育的孕周。先兆流产——治疗2.孕激素补充治疗建议1达成共识的建议：对于有先兆流产临床诊断的妇女，使用地屈孕酮可降低自然流产率。建议2达成共识的建议：对有复发性（习惯性）流产史的妇女的预防作用所以在2015年5月，欧洲黄体酮俱乐部(EPC)发布了应用孕激素预防和治疗先兆流产或复发性（习惯性）流产的指南。先兆流产——治疗2.孕激素补充治疗1000~2000IU每日或隔日肌肉注射。有报道[1]大剂量hCG首次肌肉注射10000u后改为biw5000u肌注至孕12周治疗先兆流产的保胎成功率比隔日肌注2000u成功率高。但2010年在妇产科内分泌网及中国妇产科网就注射HCG保胎治疗进行研究表示：HCG作用于颗粒细胞促进雄激素芳香化转换为雌激素，作用于妊娠黄体细胞同时促进孕酮的生成。所以说黄体酮保胎是用直接作用，HCG保胎使用其间接作用。但在ART后的黄体支持中一般并不使用，原因：1、外源性HCG在体内可保持10天左右，易造成B-HCG假象，影响妊娠结果；2、ART促排卵卵泡多的患者，使用HCG的最大顾虑是发生OHSS，为了减少重度及中度OHSS的发生，很多生殖中心选择了孕激素支持黄体。另外，目前还有学者认为HCG在改善子宫内膜的接受性方面起作用，故对于FET的患者考虑使用，可增加妊娠率。但对于新鲜周期而言因有过激的风险，所以很少使用。注：目前我院保胎治疗，多采取黄体孕激素支持，对于辅助生殖保胎相关知识，不在此次讲义中展开。[1]崔瑞玲,崔秀霞,法丽冲等.大剂量hCG治疗先兆流产临床研究[J].中国计划生育学杂志,2005,(139):294-296先兆流产——治疗3.绒毛膜促性腺素（hCG)4.对因治疗对于患有甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低、糖尿病等内分泌异常者，孕期应该积极控制病情。对感染明确或高度怀疑者，应及时使用抗生素控制感染。对宫颈功能不全者，可考虑宫颈环扎术，术后使用宫缩抑制剂抑制宫缩。有复发流产史患者出现先兆流产临床表现时，除予以上述常规治疗以外，还需完善复发性流产相关检查，针对相关原因治疗。先兆流产——治疗4-1.抑制子宫收缩治疗用药：•β2-肾上腺素能受体激动剂——盐酸利托君（安宝）（美国FDA）批准唯一用于治疗早产的药物）一般使用于孕20周后，无血糖异常，无心律失常者。之前需要查血糖，心电图。并监测心率血压•催产素受体拮抗剂——阿托西班（唯一具有子宫特异性的宫缩抑制剂）目前我院无•硫酸镁——(浓度达1.5~3.5mmol/L时有效抑制宫缩，一般3.0mmol/L时可发生镁中毒）使用过程需要监测呼吸尿量膝反射。•前列腺素合成酶抑制剂——吲哚美辛（孕30~32周前短程应用48h）少用•钙通道阻滞剂——硝苯地平，少用•一氧化氮供体——较少用于临床先兆流产——治疗4.对因治疗4-2.处理感染•感染引起自然流产的诸多因素中虽然比例不大，但确是判断流产原因中首先需要考虑、排除的因素。•可以根据阴道流血时间，炎症系列检查，预防使用抗生素。•目前引起流产的感染主要为细菌性阴道病，TORCH病毒感染，HIV，柯萨奇B组病毒，支原体，衣原体，螺旋体感染，及早发现并进行治疗是预防流产发生的重要手段。先兆流产——治疗4.对因治疗经阴宫颈环扎的适应证1.有3次或3次以上不明原因中孕期流产及早产史者；2.孕前经宫颈检查确诊的宫颈机能不全者；3.孕期体检时发现宫颈口开大、胎囊突出宫颈口外者；4.妊娠中期经阴道超声发现宫颈长度变短者。经阴宫颈环扎的禁忌证1.绝对禁忌证：胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、胎儿畸形、宫腔出血；2.相对禁忌证：前置胎盘、胎儿生长受限。先兆流产——治疗4-3.宫颈环扎术宫颈环扎术主要用于宫颈机能不全患者抗中期妊娠丢失和抗早产，根据手术入路不同，分为经腹和经阴环扎两大类，经阴宫颈环扎在临床上更为常见，经