新-江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2017版)第二章

项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准各项指标符合要求：1、有门诊服务管理制度、流程.任何一项指标未达到，不得“C”符合“C”，并：1、制度、流程符合门诊工作实际情况。5分，未达到不得分符合“B”，并：1、门诊服务管理工作有分析评价、持续改进措施。5分，未达到不得分各项指标符合要求：1、门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。2、有各种便民措施，能为患者提供人性化服务，能为患者提供检验检查结果查询途径。现场检查3、有缩短患者等候时间的措施，实行弹性工作制，诊治时间充分，诊室秩序良好。跟踪门诊患者就诊流程符合“C”，并：1、针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。2.5分,未达到不得分2、有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务，规范窗口服务，挂号、取药时间一般不超过15分钟。跟踪门诊患者就诊流程，实地检查信息支持系统2.5分,未达到不得分符合“B”，并：门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。5分，未达到不得分各项指标符合要求：1、以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。2、医务人员安排合理，实行专家门诊全日制，按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。3、推行“一站式”服务模式，开展导医导诊，有咨询服务，帮助患者有效第二章医院服务2-1门诊服务管理2-1-1有门诊服务管理制度与流程2-1-1-1有门诊服务管理制度与流程C查阅台账、现场访谈B查阅资料A查阅资料2-1-2优化门诊布局结构，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验2-1-2-1优化门诊布局结构，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验C跟踪门诊患者就诊流程任何一项指标未达到，不得“C”B跟踪门诊患者就诊流程，查看台账资料A查阅台账、资料2-1-3公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者2-1-3-1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者C现场检查，查看台账资料任何一项指标未达到，不得“C”9符合“C”，并：1、医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。2.5分,未达到不得分2、有奖惩措施和考核机制，不断提高医务人员按时出诊率。查阅资料2.5分,未达到不得分符合“B”，并：1、开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。2.5分,未达到不得分2、医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。2.5分,未达到不得分各项指标符合要求：1、有门诊流量实时监测措施2、有医疗资源调配方案现场模拟检查3、有门诊与临床医技科室之间的协调机制，医技科室简化流程，提高工作效率，公开承诺服务事项，并有持续改进的相关措施现场检查,查阅资料符合“C”，并：1、门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象2.5分,未达到不得分2、普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告，全面推行各种检查报告及时发放制度2.5分,未达到不得分符合“B”，并：1、有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作5分，未达到不得分各项指标符合要求：1、有门诊各类相关突发事件处置应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等2、有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。模拟检查3、抢救设施设备、物（药）品处于备用状态。现场检查符合“C”，并：1、科室对抢救设施设备、物（药）品备用状态有自查、记录。2.5分,未达到不得分2、工作人员能够熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。2.5分,未达到不得分符合“B”，并：2-1-3公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者2-1-3-1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者B跟踪门诊患者就诊流程A查阅资料2-1-4根据门诊就诊患者流量合理调配医疗资源，做好门诊和各科室之间的协调配合2-1-4-1根据门诊就诊患者流量合理调配医疗资源，做好门诊和各科室之间的协调配合C现场检查任何一项指标未达到，不得“C”B跟踪门诊患者就诊流程A现场检查，查阅资料2-1-5有门诊各类相关突发事件处置应急预案，并有效实施2-1-5-1有门诊各类相关突发事件处置应急预案，并有效实施C查阅资料任何一项指标未达到，不得“C”B现场检查，查阅资料A模拟检查101、根据突发事件，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。2分,未达到不得分2、有突发事件应急分析评价，持续改进应急管理。查阅资料2分,未达到不得分3、职能处室对抢救器械、药品、物品的保管及使用进行督查。查阅资料1分，未达到不得分各项指标符合要求：1、有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围明确。任何一项指标未达到，不得“C”符合“C”，并：1、有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施。2分，未达到不得分2、常规开展多学科联合诊疗工作。3分，未达到不得分符合“B”，并：1、有多学科联合诊疗工作的成效分析评价，持续改进诊疗质量。5分，未达到不得分各项指标符合要求：1、有医院间检验检查结果互认制度。2、有医院间检验检查结果互认流程。符合“C”，并：1、检验检查结果互认制度能够落实。3分，未达到不得分2、职能部门定期检查执行情况。1分，未达到不得分3、对检查发现的问题有反馈、有处理。1分，未达到不得分符合“B”，并：1、有年度总结，有改进措施并落实。5分,未达到不得分各项指标符合要求：1、有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。任何一项指标未达到，不得“C”符合“C”，并：1、切实落实急危重症患者优先处置制度，强化患者身份识别。2.5分，未达到不得分2、职能部门定期检查执行情况。查阅资料2.5分，未达到不得分符合“B”，并：1、有持续改进措施并落实。5分，未达到不得分2-1-5有门诊各类相关突发事件处置应急预案，并有效实施2-1-5-1有门诊各类相关突发事件处置应急预案，并有效实施A模拟检查2-1-6开展多学科综合门诊，方便患者就医2-1-6-1开展多学科综合门诊，方便患者就医C查阅资料B查看措施落实情况A查阅资料2-1-7有检验检查结果互认制度及流程2-1-7-1有检验检查结果互认制度及流程C查阅资料任何一项指标未达到，不得“C”B抽查出院病历查阅资料A查阅资料2-1-8有急危重症患者优先处置的制度与程序，在日常工作中能落实2-1-8-1有急危重症患者优先处置的制度与程序，在日常工作中能落实C现场模拟检查B现场模拟检查A查阅资料、现场跟踪患者11项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准各项指标符合要求：1、有职能部门负责统一预约管理和协调工作。2、有预约诊疗工作制度和规范流程。3、有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。符合“C”，并：1、医务人员熟知预约诊疗制度与流程。符合“B”，并：1、对预约诊疗情况进行分析评价并持续改进。5分，未达到不得分各项指标符合要求：1、推进预约诊疗医院至少开展四种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场、诊间等预约形式，各种预约形式实现信息整合。2、门诊实行分时段预约诊疗服务，患者可按需选择相应时段的预约号，可实时按专科、专家等条件查询预约率符合“C”，并：1、专家门诊、专科门诊、普通门诊、复诊均开展预约诊疗服务，所有门诊号源全部开放预约。5分，未达到不得分符合“B”，并：1、出院复诊患者按需预约。2.5分，未达到不得分2、住院患者分时段预约检查比例达到100%。2.5分，未达到不得分各项指标符合要求：1、有信息化预约管理平台，至少开展一种以上预约诊疗实时支付服务，降低爽约率，如手机支付、银联卡支付、第三方支付等支付形式。2、有措施引导患者实名预约就诊，预约诊疗率≥20%（预约诊疗率=预约诊疗人次/总诊疗人次）符合“C”，并：1、定期检查、反馈、分析。2分，未达到不得分2、预约诊疗率≥30%。3分，未达到不得分2-2预约诊疗服务2-2-1有预约诊疗工作制度、规范、操作流程2-2-1-1有预约诊疗工作制度、规范、操作流程C查阅资料、现场检查任何一项指标未达到，不得“C”B现场模拟检查5分，未达到不得分A查阅资料2-2-2实施多种形式的分时段预约诊疗服务，对复诊患者实行中长期预约2-2-2-1实施多种形式的分时段预约诊疗服务，对复诊患者实行中长期预约C现场模拟检查任何一项指标未达到，不得“C”B现场模拟A查阅资料、现场检查2-2-3扩大预约比例，实名制预约，逐步提高患者预约就诊率2-2-3-1扩大预约比例，实名制预约，逐步提高患者预约就诊率C现场检查任何一项指标未达到，不得“C”B查阅资料12符合“B”，并：1、预约诊疗率≥50%，专家门诊预约就诊率达85%以上。5分,未达到不得分各项指标符合要求：1、与合作的社区、基层医院合作开展预约诊疗服务，有规范、流程、协议2、规范开展社区、基层医院转诊预约工作。3、提醒转诊预约患者携带转诊全面病历资料。4、专家号源不低于20%投放至省预约诊疗服务平台基层转诊预约通道。5、有转诊预约相关制度和流程。符合“C”，并：1、执行转诊预约相关制度和流程，落实转诊预约患者优先就诊、优先检查、优先住院。3分，未达到不得分2、有提高转诊质量的相关培训指导。1分,未达到不得分3、信息系统支持病历资料协同传输。1分,未达到不得分符合“B”，并：1、有完善的预约转诊情况分析评价，持续改进转诊工作。5分，未达到不得分项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准各项指标符合要求：1、有入院、出（转）院、转科管理制度与流程，并落实提供24小时服务。2、能分时段或床边办理出（转）院。3、能为特殊患者（如新生儿、残疾患者、无近亲属陪护、行动不便患者等）提供多种服务及便民措施。4、有部门或专人负责协调全院床位，体现“以患者为中心”，增加入院患者管理的透明度。符合“C”，并：1、职能部门对入院、出院、转科、转院工作有检查与监管。3分，未达到不得分2、落实计划性出院，保障病房诊疗秩序2分,未达到不得分符合“B”，并：2-2-3扩大预约比例，实名制预约，逐步提高患者预约就诊率2-2-3-1扩大预约比例，实名制预约，逐步提高患者预约就诊率A查阅资料2-2-4加强与社区、基层医院的合作，建立与基层医疗机构的预约转诊服务机制2-2-4-1加强与社区、基层医院的合作，建立与基层医疗机构的预约转诊服务机制C查阅资料、现场检查任何一项指标未达到，不得“C”B查阅资料、现场检查A查阅资料2-3入院、出院、转科、转院服务流程管理2-3-1完善患者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者2-3-1-1完善患者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者C查阅台账资料任何一项指标未达到，不得“C”现场查看B查阅资料A查阅资料131、持续改进有成效，全院床位做到信息化统筹管理，优化服务流程，方便5分，未达到不得分各项指标符合要求：1、有急、危重症患者优先及时办理入院的制度与程序。2、危重患者应先抢救并及时办理入院手续。符合“C”，并：1、职能部门对急危重症患者入院工作有检查与监管。5分，未达到不得分符合“B”，并：1、持续改进有成效，优化急危重症患者入院服务流程，方便患者。5分，未达到不得分各项指标符合要求：1、有转科、转院流程，实施患者评估，履行知情同意。2、有病情和病历等资料交接。查阅台账资料3、相关医务人员熟悉并执行上述流程。现场检查符合“C”，并：1、职能部门有检查与监管。5分，未达到不得分符合“B”，并：1、持续改进有成效，保障转科（院）患者获得连续性医疗服务。5分，未达到不得分各项指标符合要求：1、有出院患者健康教育相关制度，并落实。2、有出院患者随访管理相关制度，利用电话、电子邮件、信函和必要的面谈等多种形式开展随访。3、患者或近亲属能知晓出院后医疗、护理和康复措施。符合“C”，并：1、职能部门对上述工作有检查、分析、反馈。5分，未达到不得分符合“B”，并：1、持续改进有成效，出院患者随访率不断增加。5分，未达