抗感染专业案例考核考试

抗感染专业案例考核考试2————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：3抗菌药物专业案例考核题（说明：本资料系经多处修改调整后仅用作教学目的，请勿对号入座）病例摘要：患者，男性，77岁，身高160cm，体重54Kg。主诉：餐后上腹痛半年，加重2天，于2010年1月12日入院。现病史：患者半年前出现餐后上腹痛，持续性绞痛，程度较轻，无放射，伴恶心、呕吐胃内容物，不伴发热，皮肤巩膜黄染及尿色发深黄，呕吐后疼痛缓解，此症状持续约1次/月，最近2个月渐变为半个月发作1次。2天前再次发作，持续疼痛程度较前加重，伴恶心，无呕吐，无发热、皮肤巩膜黄染等不适，就诊于于社区医院予吗丁啉和雷尼替丁治疗，疼痛无缓解，就诊于我院急诊，查血AMY、ALT和T-Bil升高，B超示胆囊多发结石，予禁食水、抑酸、抑分泌、抗感染治疗后，腹痛较轻。半天前发热，最高体温39ºC，伴寒战，腹痛程度同前，无恶心、呕吐，为进一步诊治收入院。既往史：30年前于协和医院诊为“巨细胞型不稳定性血红蛋白病”，表现为贫血伴胆红素升高，一直监测血色素，HGB在8-9g/dL，未予规律治疗；20年前发现“良性前列腺增生”，口服非那雄胺（5mg，qd）、特拉唑嗪（2mg，qd）和前列安通片（0.76g，tid）治疗；15年前发现高血压病，最高至200/90mmHg，近期未服药，血压在130/90mmHg。否认糖尿病，否认肝炎、结核病史，否认大手术、外伤、输血史。个人史：出生生长于云南，23岁来北京工作至今，否认疫区疫水接触史，否认烟酒及其它不良嗜好。家族史：一女儿患“贫血”，外院认为可能与遗传相关。过敏史：青霉素皮试阳性。查体：T38.8ºC，P90bpm，RR19bpm，BP133/50mmHg，老年男性，神志清，精神差，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无异常。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，无动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心浊音界无扩大，心率88bpm，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包膜擦音，周围血管征（-）。腹平坦，中上腹及右4上腹压痛（+），全腹轻中度肌紧张，全腹反跳痛（+），肝区叩痛（+），Murphy’s征（±），肠鸣音正常。双下肢无水肿。辅助检查：腹部B超（1.12）：胆囊多发结石伴胆囊体积增大，肝内外胆管扩张，脾大，双肾体积小，左侧腹腔肠管轻度扩张；血Rt（1.12）：WBC16.2*109/L，NE%92.1%，HGB67g/L，PLT177*109/L；血生化（1.12）：ALT74U/L，AST65U/L，ALP538U/L，T-Bil106.8mol/L；血清AMY814U/L。临床诊断：轻症急性胆源性胰腺炎胆囊结石急性胆管炎贫血（中度）待查脾大待查高血压病良性前列腺增生主要治疗药物：用药目的药物及用法用量起止日期抗感染头孢哌酮舒巴坦（舒普深），2g+0.9%NS100mL，iv.，bid1.12~1.13头孢哌酮舒巴坦（舒普深），1g+0.9%NS100mL，iv.，bid1.13~1.19头孢地尼（世扶尼），0.1g，po.，tid1.19~1.21抑制分泌奥曲肽（善宁），0.3mg+0.9%NS，20mL，泵入（2mL/h）1.12~1.14抑制胃酸泮托拉唑（潘托洛克），40mg+0.9%NS，100mL，iv，qd1.12~1.20保肝葡醛酸钠，0.399g，iv冲入，qd1.12~1.14还原型谷胱甘肽（古拉定），0.6g，iv.，qd1.12~1.14营养支持5%GS，500mL20%脂肪乳（英脱利匹特），250mL8.5%复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)，500mLiv.，qd维生素C，2g维生素K1，30mg15%KCl，20mL1.12~1.205%GNS，750mL+RI，1:6，iv.，qd1.12~1.205治疗过程Day12010.1.12患者12:50入院，右上和中上腹痛，持续性钝痛，程度中等，伴发热、寒战，T38.8ºC，P90bpm，RR19bpm，BP133/50mmHg，皮肤巩膜黄染，腹平坦，中上腹及右上腹压痛（+），全腹轻中度肌紧张，全腹反跳痛（+），肝区叩痛（+），Murphy’s征（±），肠鸣音3次/min。辅助检查：肾功能：BUN8.8mmol/L，Cr133mol/L；电解质、凝血功能正常。治疗：入院后给予禁食水、胃肠减压、抑制分泌、抑制胃酸、静脉营养支持、抗感染、吸氧等治疗。Day22009.1.13患者诉上腹痛较前减轻，仍发热，昨日夜间最高体温38.5ºC，无恶心、呕吐，无腹胀，查体：神清，T37.4ºC，BP100/60mmHg，左上腹部压痛，有减轻，未及反跳痛、肌紧张，肠鸣音3次/min。血液科会诊意见：1.积极控制感染，避免急性溶血；2.查验血型，输血治疗，可给予洗涤红细胞；3.注意监测血象，如有异常，及时随诊；4.避免使用氧化剂类药物；5.建议完善血清铁，总铁结合力，尿含铁血黄素、血Rt、尿Rt等检查。辅助检查：血Rt：WBC12.9*109/L，HGB66g/L，NE%88.8%，PLT121*109/L；肝功能：ALT36U/L，ALP65U/L，T-Bil61.9mol/L；血清AMY270U/L；肾功能：BUN8.3mmol/L，Cr145mol/L；查叶酸、VB12正常，铁蛋白555.5ng/mL6（正常值20-40ng/mL）；凝血功能、电解质结果正常。治疗：头孢哌酮舒巴坦调整为1g，q12h。Day32009.1.14患者诉上腹痛明显缓解，仍发热，昨日夜间最高体温38ºC，无恶心、呕吐，排成形深黄色便1次，查体：神清，T36.8ºC，中上腹部轻压痛，未及反跳痛、肌紧张，肠鸣音3次/min。辅助检查：肝功能：ALT26U/L，ALP65U/L，T-Bil35.7mol/L；血清AMY96U/L；电解质结果正常。治疗：今日拔除胃管，停吸氧，停奥曲肽，停保肝药，尝试少量饮水。Day42009.1.15患者诉腹痛症状基本消失，仍发热，昨日夜间最高体温38.5ºC，无恶心、呕吐，查体：T37.1ºC，中上腹部轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音3次/min。辅助检查：血Rt：WBC7*109/L，HGB62g/L，NE%80.4%，PLT121*109/L；肝功能：ALT25U/L，ALP95U/L，T-Bil41.1mol/L；血清AMY82U/L；电解质结果正常。治疗：今日给予输血治疗，给予洗涤红细胞2单位。Day52009.1.16患者无腹痛，体温正常，昨日最高体温37.1ºC，无发热，无恶心、呕吐，今晨排黄色稀便1次，小便正常，查体：T36.8ºC，中上腹部轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音3次/min。辅助检查：血Rt：WBC6.4*109/L，HGB69g/L，NE%82.8%，PLT107*109/L；生化：ALT19U/L，T-Bil36.6mol/L；血清AMY68U/L；肾功能：BUN8.8mmol/L，Cr111mol/L；电解质正常。Day82009.1.19患者无特殊不适，无发热、无恶心、呕吐，查体：T36ºC，腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音3次/min。辅助检查：肝功能：ALT19U/L，ALP89U/L，T-Bil30.7mol/L；肾功能：BUN7.1mmol/L，Cr101mol/L；电解质结果正常；血清AMY97U/L。治疗：今日停静脉抗生素，改为口服抗生素，今日起进流食。Day102009.1.217患者病情平稳，不适症状已消失，已进流食2天，无特殊不适，今日经主治医师同意给予出院。出院带药：头孢地尼，0.1g（1粒），po.，tid×6d。服药时间：每日三餐后0.5h服用。8抗菌药物专业案例考核题问题（含答案要点及评分标准）：仅供参考1.该患者病史介绍中哪些症状、体征与检查支持胆源性胰腺炎诊断？答案要点：A．患者症状急性持续性上腹绞痛，皮肤巩膜黄染，发热伴恶心；B．查体中上腹及右上腹压痛，全腹轻中度肌紧张，全腹反跳痛；C．辅助检查：血清AMY814U/L，血RtWBC16.2*109/L，NE%92.1%，肝功能ALT74U/L，AST65U/L，ALP538U/L，T-Bil106.8mol/L；D．既往胆囊结石病史，腹部B超示胆囊多发结石，肝内外胆管扩张。评分标准：答出以上2条为合格，3条良好，4条优秀。2.该患者病史介绍中哪些症状、体征与检查支持急性胆管炎的诊断？答案要点：A.患者症状上腹痛、高热（39℃）伴寒战、皮肤巩膜黄染，符合急性胆管炎Charcot三联征；B.查体中上腹及右上腹压痛，肝区叩痛（+），Murphy’s征（±）；C.血RtWBC16.2*109/L，NE%92.1%；肝功能ALT74U/L，AST65U/L，ALP538U/L，T-Bil106.8mol/L；D.腹部B超示胆囊多发结石伴胆囊体积增大，肝内外胆管扩张。评分标准：答出以上2条为合格，3条良好，4条优秀。3.此患者急性胆源性胰腺炎、急性胆管炎诊断明确，可能的致病菌有哪些？A.急性胆源性胰腺炎，多存在胆道感染，主要的致病菌为G-杆菌，也会有G+球菌和厌氧菌；B.G-杆菌主要为肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等）大约占68%；C.G+球菌主要是肠球菌（约占14%）；D.厌氧菌有拟杆菌（10%）和梭状芽胞杆菌（7%）多见；E.真菌较少见。评分标准：答出A为合格，答出ABCD为良好，答出ABCDE为优秀。94.此患者抗感染治疗需要覆盖的致病菌？A.抗感染治疗主要考虑覆盖G-肠道杆菌；B.经验性治疗通常建议覆盖厌氧菌；C.对于肠球菌一般可以不覆盖，但如果感染不易控制，且肠球菌反复在培养中出现时，应考虑到肠球菌是主要致病菌的可能性；D.如果存在无法用细菌感染来解释发热，还应考虑覆盖真菌。评分标准：答出以上2条为合格，3条良好，4条优秀。5.为患者选择合适的抗感染药物？是否需要加用抗厌氧菌药物？A.抗生素选择应覆盖G-杆菌和厌氧菌，应选择耐药性少，脂溶性强，且胆汁中浓度高的药物；B.可以选择头孢哌酮舒巴坦联合甲硝唑、派拉西林他唑巴坦单用或联用甲硝唑、-内酰胺类过敏的患者可以选择莫西沙星；C.患者青霉素过敏，派拉西林他唑巴坦不能选择，从耐药性考虑，头孢哌酮舒巴坦联合甲硝唑首选；D.患者应加用抗厌氧菌药物，头孢哌酮舒巴坦仅对消化链球菌等厌氧菌有效，对拟杆菌属、梭菌属等无效，加用甲硝唑、奥硝唑等硝基咪唑类增强抗厌氧菌作用。评分标准：答出以上2条为合格，3条良好，4条优秀。6.根据患者肝肾功情况制定头孢哌酮舒巴坦的治疗方案。A.头孢哌酮舒巴坦为复方制剂，25%的头孢哌酮和84%舒巴坦经肾排泄，其余的头孢哌酮大部分经胆汁排泄。B.肾功能不全的患者，舒巴坦的半衰期明显延长，肌酐清除率30mL/min，舒巴坦清除减少，应调整方案。肌酐清除率在15~30mL/min的患者每日舒巴坦最高剂量2g，分等量q12h给予，肌酐清除率15mL/min的患者每日舒巴坦最高剂量1g，分等量q12h给予。C.头孢哌酮主要经胆汁排泄，因此严重胆道梗阻、严重肝脏疾病同时合并肾功能障碍时，需要调整剂量，头孢哌酮每日剂量不应超过2g。D.患者肌酐清除率在30mL/min左右，属于肾功能中度损害，舒巴坦每日最大剂量不能超过2g，患者入院时胆道梗阻基本已解除，虽有肝功能异10常，并无严重肝脏疾病，因此应给予2g，q12h治疗。E.治疗48~72h后评估疗效，如无效应及时调整。评分标准：答出以上2条为合格，3~4条良好，5条优秀。7.评价患者的抗感染治疗方案是否合理，评价其疗效，疗程是否合理？A.抗生素选择头孢哌酮舒巴坦可以覆盖大肠、肺克、变形杆菌、阴沟肠杆菌等肠道G-杆菌，但未覆盖厌