皮肤科总论

皮肤性病学赣南医学院第一附属医院皮肤科叶小英一.皮肤科的地位外国幽默皮肤科医生的三大好处没有急诊，很轻松不会死人，没有风险永远好不了，病人一辈子都要求你。二.皮肤科的优势病源丰富投入少，产出大。效率高，确诊率高。三.皮肤科的范畴经典皮肤科皮肤美容科皮肤外科四、怎样学好皮肤病学形象入手，看图识字识字看图，理论联系实际实践～认识～再实践～再认识皮肤性病学总论的重点皮肤的结构皮疹的形态学：原发疹、继发疹外用药的剂型及使用原则皮肤性病总论内容第一章皮肤的解剖学组织学第二章皮肤的组织病理学第三章皮肤的生理功能第四章皮肤病的症状与诊断第五章皮肤病的治疗小结第一章皮肤的来源外胚层神经节脑、脊髓及运动神经眼（视网膜）及其它神经板外胚层神经节、感觉神经及末梢神经嵴眼球、真皮内及其它黑素细胞表皮内的黑素细胞基底细胞表皮及毛根鞘棘细胞毛发体表外胚层原始上皮胚芽细胞皮脂腺皮肤附属器顶泌汗腺小汗腺胚芽细胞小汗腺乳腺及其它中胚层真皮、皮下组织、血管、淋巴管、肌肉皮肤位于体表，是机体最大的器官皮肤面积约1.5m2～2m2(新生儿约为0.21m2)占体重的16％厚度约0.5～4mm(不包括皮下脂肪)其中表皮厚约0.1mm皮肤的解剖学表皮真皮皮下组织皮肤表皮结构链接到真皮链接到小结角朊细胞(Keratinocytes)角：指角质朊：蛋白、多肽之意。角朊细胞即可产生角蛋白的细胞。最新称为：角质形成细胞根据形态分为：角质细胞、粒细胞、棘细胞、基底细胞角朊细胞胞浆内充满张力原纤维（角蛋白），细胞间有桥粒连接。树枝状细胞(dendritcCells)表皮内一些不含角蛋白、有突起的细胞，统称树枝状细胞。包括：黑素细胞(melanocytes)朗格汉斯细胞(langerhan’scells)默克尔细胞(Merkelcells)黑素细胞(melanocytes):来源于外胚叶的神经嵴，位于基底细胞之间或其下，HE染色切片上胞浆透明。黑素细胞模式图黑素小体含有黑素颗粒的角朊细胞树枝中的黑素小体电镜下黑素细胞含黑素小体，无角蛋白，无桥粒。Ⅱ不同部位、不同年龄，其黑素细胞的数量不同，但不同人种之间黑素细胞的数量、形态则无差异。人类的肤色为会么会有黄、黑、白？这是由于黑素细胞内特有的酪氨酸酶活性不同，造成不同人种角朊细胞内的黑素的质与量明显不同。不同人种角朊细胞内的黑素小体大小存在形式分布黑种人棕种人较大单个基底层、棘层和颗粒层黄种人白种人较小聚集仅见于基底层郎格汉斯细胞(Langerhan’scells)LC散布于棘层上部，电镜下无张力原纤维，可见Bibeck颗粒(格罕颗粒)。完整的Bibeck颗粒如网球拍状，一般所见主要是“杆”。LC来源于骨髓，属巨噬细胞系统，具有摄取、加工、递呈抗原功能。LC能表达许多抗原，CD6是LC的标志抗原。ATP酶染色是最常用的LC显示方法。电镜下见到一种与LC相同，但找不到Bibeck颗粒的细胞，过去称未定型细胞(indeterminatecells)，此种细胞CD6阳性，现认为是一种未摄取抗原的LC。默克尔细胞(Merkelcell)位于有毛皮肤的毛盘，光镜下看不到，电镜下的特征为神经内分泌颗粒，属于APUD细胞(amineprecursoruptakeanddecarboxylation)。早先发现Merkel细胞为一种感觉细胞。近年的研究认为这种细胞在诱导神经末梢,立毛肌等皮肤附属器的形成中具有重要作用。角质层(stratumcorneum)透明层（stratumlucidum）颗粒层(stratumgranulosum)棘层(pricklecelllayer)基底层(basalcelllayer)表皮细胞的分层角层由扁平无核的已死亡细胞组成，面部约15层，掌跖部有100余层透明层仅见于掌跖粒层由1－3层扁平或菱形细胞组成，胞浆内充满粗大的透明角质颗粒棘层细胞呈多角形，共4－8层基层为生发层,细胞呈长柱状或立方形二、真皮真皮可分为乳头层与网状层，两层间无明确界限。主要为纤维成分，还有细胞、基质成分。纤维成分包括胶原纤维、弹力纤维、网状纤维。三、皮肤的真-表皮连接表皮与真皮通过基底膜相连接，表皮内无血管，营养物质是由真皮毛细血管透过基底膜带供给的。四、皮肤附属器毛发（hair）指（趾）甲（nail）大汗腺（apocrinesweatgland）小汗腺（eccrinegland）皮脂腺（sebaceousgland）指甲皮肤的血管第四章第一节皮肤病的症状主观症状客观症状主观症状痒：为皮肤病最常见的症状。目前对痒形成的机理尚不十分清楚，一般认为是痛的阈下刺激。其它症状：疼痛、灼热、感觉异常。感觉障碍：无主观症状但有客观症状。全身症状：发热、头痛、关节痛、疲倦等，主要见于急性或较广泛的皮肤病。客观症状：皮疹（lesions）原发疹(primarylesions)继发疹(secondarylesions)原发疹(primarylesions)斑疹(Macules)丘疹(Papules)水疱(vesicles)脓疱(pustules)结节(nodules)囊肿(Cysts)风团(wheal)1.斑疹(Macules)为局限性的皮肤颜色变化，既不高起也不凹限。1cm称斑片。红斑--真皮内血管充血或毛细血管扩张紫癜--出血，较大者称瘀斑。色素沉着斑--色素增加。色素减退斑--色素减少。2.丘疹(Papules)为高于皮面1cm的实质性隆起。由真皮内炎细胞浸润或增生(表、真皮)所致。斑块（plaque)较大或由多数丘疹融合而成的扁平、隆起。直径大于1cm的损害称斑块。3.水疱(vesicles)高于皮面，含浆液的皮疹，大于1厘米者称大疱(bullas)。4.脓疱(pustules)同水疱，但疱液中有较多白细胞，内容混浊。5.囊肿(Cysts)位于真皮深层或皮下组织的空腔性损害。触诊时有囊性感，内容为液体或半固体。6.风团(wheal)皮肤限局性水肿性隆起。为真皮浅层血管扩张、血清渗出所致。发生快，消失快，不留痕迹。7.结节(nodules)较丘疹大而深的限局性、实质性隆起称结节。肿瘤（tumor)教材中将比结节大的隆起称为肿瘤。肿瘤这一名称不妥，大的结节一般为肿瘤，但小的结节，甚至丘疹、斑疹也可以是肿瘤。若用包块，可能都不会不理解，而且只限于形态描述，未予定性。原发疹(primarylesions)斑疹(Macules)丘疹(Papules)水疱(vesicles)脓疱(pustules)结节(nodules)囊肿(Cysts)风团(wheal)斑丘疹丘疱疹斑块斑片、紫癜、瘀斑继发疹(Secondarylesions)鳞屑(scales)痂(crusts)糜烂(erosions)溃疡(ulcers)皲裂(fissures）萎缩(atrophy）苔藓样变(Lichenification）1.鳞屑(scales)皮肤上灰白色干燥的角质碎屑称鳞屑。正常皮肤有少量鳞屑。病理情况下，表皮细胞生长过剩或角化过程障碍，角质层细胞未完全角化而过早脱落，形成大量鳞屑，此外，水疱干涸后也形成鳞屑。2.痂(crusts)渗出液、血液、脓液、坏死组织及药物等干燥而成的物质。该患者的面部为皮脂形成的痂。3.糜烂(erosions)溃疡(ulcers)糜烂：表皮缺损。溃疡:皮肤缺损达真皮甚至皮下。4.皲裂(fissures)深达真皮的皮肤线状裂隙。系由于皮肤干燥，炎性浸润或角化过度而失去弹性，再加上摩擦、牵拉而形成的裂口。5.苔藓样变(Lichenification)皮纹加深加宽，皮丘大而厚的肥厚性斑块，状似有纹理的皮革。与长期搔抓有关。6.萎缩(atrophy)皮肤退行性变而导致的皮肤变薄。分表皮萎缩、真皮萎缩。其它浸渍(maceration)抓痕（excoriation）瘢痕(scar)第二节皮肤病的诊断•病史•体检•实验室检查一、病史要特别注意过敏史职业史家族史自觉症状(有、无、痒、痛等)性接触史。要特别注意皮疹的下述特点。部位：某些皮肤病有一定的好发部位，如痤疮主要见于面部，四肢的皮损勿需考虑痤疮。形态：是斑疹还是丘疹、水疱、脓疱、溃疡，还是其它疹形。分布：对称否排列：线状、簇集、播散等二、查体大小数目色泽质地表面状态局部感觉皮疹的描述三、实验室检查组织病理免疫病理自身抗体真菌镜检及培养性病相关检查第五章整体出发，内外联系早诊早治，预防为主局部全身，中西结合第一节外用药疗法外用药物治疗在皮肤病治疗中占有重要的地位，合理选择、使用外用药是治疗皮肤病的重要手段，所以这一部分与前面所讲的皮疹，为皮肤病学总论的重点。一、外用药的性质：1、止痒剂：常用的有下列几类：1)刺激止痒药：通过挥发散热、清凉、局部刺激并兴奋中枢神经而止痒。有薄荷脑、樟脑、石炭酸、1－2％水杨酸。2)麻醉剂：通过抑制感觉神经未梢止痒，有5％苯唑卡因、1％达可罗宁、3％奴夫卡因等。3)抗组胺药：通过拮抗组胺，减轻局部的炎症渗出而止痒，1－3％苯海拉明。4)焦油类药：止痒机制尚不十分清楚，可能是通过对局部产生轻度的刺激及对真皮中的炎症的消除而止痒，有：煤焦油、松馏油、糠馏油、黑豆油等，这类药的浓度3－5％。5)皮质类固醇激素：可能是通过抗炎而止痒。如：恩肤霜、肤轻松、去炎松等。有刺激作用的止痒剂禁用于有充血、肿胀、渗出的急性炎症。这类药能使水肿消退、渗出减轻、炎症缓和。常用的有：3％硼酸、1％鞣酸、3－5％醋酸铝、0.5％硫酸锌等。主要用于以渗出及水肿为主的急性炎症。机理：①凝固、沉淀组织蛋白，使血管收缩。②使腺体分泌减少。2、收敛剂3、角质松解剂具有软化角质，促进脱屑作用。此类药物的浓度均较高，用于鳞屑为主的慢性损害。常用的有5－15％水杨酸10－20％的焦油类20－40％尿素0.1-0.3％维甲酸等。4、角质促成剂这类药能使角化异常的皮损恢复正常角化作用机理：①促使真皮小血管、淋巴管收缩、浸润细胞消散。②恢复表皮的正常角化。按作用强弱排列为：0.5％蒽林1:20000芥子气2－5％水杨酸1－5％焦油类5％硫磺等主要用于角化不良的皮肤病5、抗菌剂常用：0.2-0.5％呋喃西林、0.1-1％雷佛奴尔、0.5％洗必泰等。青霉素等性质不稳定的药及一些易引起过敏的抗菌素不宜作用外用药。6、抗真菌剂5％水杨酸、2－5％碘、1％咪康唑、1－2龙胆紫(白色念珠菌)。7、杀虫剂10-20％硫黄r－666(芥灵霜)新剂型8、皮质类固醇激素具有明显的抗炎作用。肤轻松、0.025-0.1%去炎松等。地塞米松不易透皮吸收，是最弱的外用皮质激素二、外用药剂型常用的外用药剂型有：溶液、粉剂、洗剂、油剂、酊剂、乳剂、糊膏、软膏、涂膜剂、凝胶剂、二甲基亚砜及氮酮等。1.溶液(solution)药物溶于水中,如3％硼酸溶液具有清洁、引流、消炎、止痒、止痛作用，适用于有水肿、渗出的急性炎症.用法：湿敷、涂擦、洗涤等。2.粉剂(powder)各种药物粉未混合而成，如痱子粉。有止痒、保护、消炎作用，适用于呈红斑、丘疹的急性炎症，一日多次扑用。有糜烂。渗液及多毛处不用。3.洗剂(Lotion)不溶性粉末混合于水中，粉水比例约3：7，如炉甘石洗剂。作用同粉剂，此外有散热、凉爽作用。适应症、用法、注意等项同粉剂。4.油剂(0i1)药物溶于或混于植物油或石腊油中，如氧化锌油，具有保护和消炎作用.适用于糜烂、潮红、渗液少者。1日2－3次，5.酊剂(tincture)药物溶于酒精中如止痒酊.具有止痒作用.用于无糜烂、破损的浅表皮肤病损，1日2－3次。6.乳剂(emulsion)也叫霜剂，是临床应用最多的剂型，系油脂类与水在乳化剂的作用下形成半固态基质，将药物混于其中即为乳剂，分O/W和W/O两型，临床主要用O/W型。如安他敏霜.具有保护、消炎、凉爽作用，可用于急、慢性皮损，易为病人