慢性肾衰-PBL护理教学查房

肾内科孙宁PBL护理查房慢性肾功能衰竭病例介绍患者：苏xx、女性、39岁现病史：患者于1年前查体时发现血压升高，最高达216/128mmHg，血生化示尿素氮、肌酐均升高，尿常规示尿蛋白阳性，尿中泡沫增多未在意，我科诊断为“慢性肾功能衰竭、高血压肾损害”，并住院给予降血压、保肾、纠酸、降血脂、肠道排毒等治疗好转后出院，后门诊复血肌酐渐升高。近1月来，患者述时有头痛、头晕不适。为行血液透析，于2013-11-06行动静脉造瘘手术。既往史：发现高血压1年，5年前行宫外孕手术家族史：高血压病例介绍查体：T36.5℃P77次/分R18次/分Bp150/100mmHg中年女性，神志清，精神可，慢性肾病面容，双肺听诊未见异常，心脏检查未见异常，腹部查体未见异常，双下肢不肿。辅助检查•2013-10-21（本院）血生化：尿素21.6mmol/L，肌酐661.0umol/L，尿酸597umol/L。•2013-10-21（本院）尿常规：白细胞+，隐血2+，蛋白3+。•2013-10-22肝功：总蛋白57g/L白蛋白32.4g/L•2013-10-28血红蛋白120g/L•2013-10-28血生化：无机磷1.76mmol/L，镁1.13mmol/L，钾5.31mmol/L，钠134氯93.7mmol/L，尿素24.4mmol/L，肌酐749umol/L，尿酸592umol/L病例介绍•泌尿系超声检查：双肾弥漫性病变：右肾大小8.5*3.3cm，皮质厚约1.1cm。左肾大小约8.8*3.9cm，皮质厚约1.0cm。双肾皮质回声增强，集合系统界限不清。拟诊断？慢性肾功能衰竭肾衰竭期高血压性肾衰竭高血压3级极高危PBL简单模式—六步问答法（1）什么是…（2）是不是…（3）是什么性质和类型（4）是什么原因（5）如何治疗和护理（6）预后怎样什么是？（定义）慢性肾衰竭（CRF）各种原因造成慢性进行性肾实质损害肾脏明显萎缩不能维持基本功能代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累什么是？（临床表现）水、电解质和酸碱平衡的失调：可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒。什么是？（临床表现）•1.消化系统是最早、最常见症状。（1）厌食（食欲不振常较早出现）。（2）恶心、呕吐、腹胀。（3）舌、口腔溃疡。（4）口腔有氨臭味。（5）上消化道出血。•2.血液系统（1）贫血是尿毒症病人必有的症状。（2）出血倾向可表现为皮肤、黏膜出血等。（3）白细胞异常白细胞减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染，透析后可改善。什么是？（临床表现）•3.心血管系统是肾衰最常见的死因。（1）高血压。（2）心功能衰竭。（3）心包炎。（4）动脉粥样硬化和血管钙化。•4.神经、肌肉系统（1）早期疲乏、失眠、注意力不集中等。（2）晚期周围神经病变，感觉神经较运动神经显著。（3）透析失衡综合征。什么是？（临床表现）•5．肾性骨病是指尿毒症时骨骼改变的总称。低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进；上述多种因素又导致肾性骨营养不良（即肾性骨病），包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病）、骨软化症（低周转性骨病）、骨生成不良及混合性骨病。肾性骨病临床上可表现为：（1）可引起自发性骨折。（2）有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等。•6.呼吸系统（1）酸中毒时呼吸深而长。（2）尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等。高磷血症低钙血症PTH分泌↑骨质营养不良酸中毒CRF骨骼脱钙1,25-(OH)2-D3↓肠钙吸收↓胶原蛋白合成↓高磷血症低钙血症PTH分泌↑骨质营养不良酸中毒CRF骨骼脱钙1,25-(OH)2-D3↓肠钙吸收↓胶原蛋白合成↓什么是？（临床表现）•7.皮肤症状皮肤瘙痒、尿素霜沉积、尿毒症面容，透析不能改善。•8.内分泌功能失调主要表现有：（1）肾脏本身内分泌功能紊乱如1,25（OH）2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素－血管紧张素Ⅱ过多；（2）外周内分泌腺功能紊乱大多数病人均有继发性甲旁亢（血PTH升高）、胰岛素受体障碍、胰高血糖素升高等。约1/4病人有轻度甲状腺素水平降低。部分病人可有性腺功能减退，表现为性腺成熟障碍或萎缩、性欲低下、闭经、不育等，可能与血清性激素水平异常等因素有关。•9.并发严重感染易合并感染，以肺部感染多见。感染时发热可无正常人明显。是不是？（鉴别诊断）肾前性急性肾衰竭肾后性急性肾衰竭肾性急性肾衰竭①有效血容量减少②心输出量减少。③全身血管扩张④肾脏血管收缩⑤影响肾内血液动力学改变的药物（1）输尿管阻塞（2）膀胱颈阻塞（3）尿道阻塞狭窄等（1）肾小管疾病（2）肾小球疾病（3）急性间质性肾炎（4）肾微血管疾病（5）急性肾大血管疾病（6）某些慢性肾脏疾病是慢性肾功能衰竭！是什么性质和类型？（分期）CRF根据肾脏损害的不同分期分期肾功能代偿期氮质血症期肾衰竭期尿毒症期GFR（占正常的%）约50%~80%约25%~50%约10%~25%10%以下内生肌酐清除率（ml/min）80~5050~2525~1010血肌酐（μmol/L）正常高于正常，450450~707707临床症状无症状肾衰早期，通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿贫血较明显，夜尿增多，水、电解质紊乱，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状肾衰晚期，肾衰的临床表现和血生化异常十分显著是什么性质和类型？（分期）是什么原因？肾脏的解剖是什么原因？肾脏的功能一部动力强大的超自动化机器！通过排泄尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物质调节体内水，电解质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）是什么原因？•1、肾脏病变：如各种慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾结石、多囊肾等。•2、下尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤等。•3、全身性疾病与中毒：如高血压肾动脉硬化症、恶性高血压、心力衰竭、糖尿病、系统性红斑狼疮及重金属(铅、镉等)中毒等。•在我国,导致慢性肾脏疾病的常见原因依次为:•肾小球肾炎(57.4%)•糖尿病肾病(16.4%)•高血压肾损害(10.5%)•囊性肾脏病（3.5%）高血压肾损害是什么原因？CRF发病机制•1、健存肾单位学说•2、矫枉失衡学说•3、肾小球高压力、高灌注和高滤过学说•4、肾小管高代谢学说•5、其他加速慢性肾脏疾病进展的原因1、对原发病治疗效果不佳：如高血压、糖尿病控制不好，结石没有排出。2、对慢性肾脏病临床症状治疗效果不佳：如持续蛋白尿、血脂高、尿毒症毒素蓄积、代谢性酸中毒、营养不良等。3、患者依从性差：如不定期复诊；随意减药、停药、换药；饮食控制不良（尤其是不限制蛋白质的摄入）加速慢性肾脏疾进展的主要危险因素•高蛋白饮食：1.2克/公斤体重/天•营养不良：•尿毒症毒素聚积•持续蛋白尿•代谢性酸中毒(血液或体内酸性增高)•血脂高•血压控制不良控制慢性肾脏病进展的主要措施•1、减少尿毒症毒素的蓄积•2、坚持对原发病的治疗：严格控制血压、血糖、血脂•3、严格监控饮食：•*根据肾功能的病变程度，随时调整饮食方案。（由于糖尿病肾病的进展速度更快，饮食治疗更加重要）•*严格限制蛋白的摄入量，实施低蛋白饮食•*补充足够的能量，保证30-35千卡/天的热量摄入•*充分补充各种维生素和叶酸•*控制磷的入量，限制在800mg/天以下•4、避免或消除使肾功能急剧恶化的危险因素：如感染、脱水、大出血、电解质紊乱。•5、定期复诊，严格遵照医嘱用药。如何治疗（主要治疗过程）•治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素：纠正某些可逆因素，如水、电解质紊乱、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止肾功能进一步恶化，促使肾功了解加速疾病进展的因素•控制疾病进展的主要措施•疾病的治疗如何治疗饮食治疗药物治疗替代治疗•优质低蛋白饮食•应用必需氨基酸：如开同•纠正水电解质紊乱：纠正代酸、水钠紊乱防治、高钾血症防治•降压•降血脂•治疗贫血•钙磷调节•防止感染•口服吸附疗法和导泻疗法•血液透析•腹膜透析•肾移植慢性肾功能衰竭非透析患者的饮食原则是什么？什么是低蛋白饮食慢肾衰患者一般要求低盐优质低蛋白饮食，一般每日限制盐的摄入为2-3g。常见食物当中，动物来源的蛋白质，如鸡蛋（94）、牛奶（82）、肉（81-73）类、植物蛋白质黄豆（66）所含的蛋白质是优质蛋白质，其中以鸡蛋的生物利用度最高相对于优质蛋白质，有些蛋白质中含的氨基酸种类不齐，比例也不合适，整体利用率很低，如谷类（63-51）、杂豆类、粗粮等就属于劣质蛋白质。低蛋白饮食：如果是肾功能不全患者，我们应该控制到0.6～0.8g/天*公斤体重。通常我们正常人应该摄入1.2g/天*公斤体重左右。如果有肾功能损害时，我们把蛋白质的摄入量减量，这就叫低蛋白饮食。高蛋白加速肾脏损害慢性肾脏疾病造成肾功能受损导致自体中毒(尿毒症/代谢性酸中毒)使肾功能损伤更加严重恶性循环肾脏无法排泄出所有源于蛋白质的毒素毒素在体内蓄积控制高血压常用药1、血管紧张素Ⅱ受体拮抗（ARB）：替米沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦2、血管紧张素转换酶抑（ACEI）：贝那普利、福辛普利、培哚普利、赖诺普利、依那普利、卡托普利3、钙离子拮抗剂（CCB）：氨氯地平（施慧达）、拉西地平（司乐平）、非洛地平、硝苯地平（拜新同）4、β-受体阻滞剂：普萘洛尔、美托洛尔（倍他乐克）；α、β-阻滞剂：卡维地洛（康达欣）5、α1-受体阻断剂：多沙唑嗪、特拉唑嗪6、利尿剂：呋噻米、螺内酯、氢氯噻嗪血液净化血液透析血液滤过血液灌流血浆置换免疫吸附什么是血液透析治疗？血液透析俗称“人工肾”，即将血液与透析液分置于一人工合成的半透明膜两侧，利用各自不同的浓度和渗透压互相进行扩散和渗透的治疗方法。血液透析可将患者体内多余水分及代谢废物排出体外，并从透析液中吸收机体缺乏的电解质及碱基，以达到纠正水、电解质紊乱及维持酸碱平衡的目的。血液透析动画\血液透析原理动画版.swf血液透析血管通路的种类永久性血管通路：动静脉内瘘深静脉长期置管临时性血管通路：颈内静脉穿刺锁骨下静脉穿刺股静脉静脉穿刺什么是动静脉内瘘？是指将邻近的动脉、静脉血管，通过外科手术吻合起来建立的血流通道，经过这个通道动脉血流至静脉内，静脉由于血流量增加，压力增高，静脉血管扩张，形成动脉化的血管。理想的动静脉内瘘能提供足够的血流量（＞300ml/min），又不至于发生动脉瘤和血栓形成；位置表浅易穿刺，易止血，不影响患者的日常生活和活动，无明显副作用，可长期使用且又安全可靠。什么是腹膜透析腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，使腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断更换，达到清除体内代谢产物、毒性物质以及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。医生经过检查与评估，确定患者适合腹膜透析，即可进行腹透置管术；目前使用的腹透液是一次性“双联双袋”的连接管路，每次只需更换一袋即可，通常患者在家中每日透析四次，每3～4小时更换1次，夜间1次可留置腹腔内10～12小时，腹透时患者不需卧床，可自由活动。怎样做腹膜透析如何护理现存护理诊断疼痛：与动静脉造瘘手术有关营养失调：低于机体需要量与病人食欲减退因素有关活动无耐力：与尿毒症有关知识缺乏：血透相关知识缺乏焦虑：与不了解疾病的预后有关（家属）有感染的危险：与机体抵抗力降低、及侵入性操作有关有水、电解质紊乱的危险：与肾衰竭有关次优中优首优疼痛护理健康宣教观察与记录实施镇痛疼痛宣教评估无痛病房护理工作如何护理一般护理专科护理健康教育•休息与活动：避免劳累及剧烈运动可慢步、打太极拳•优质蛋白饮食•生命体征监测•准确记录记出入量•急性左心衰护理•血透或腹透护理•饮食指导•休息与活动•用药指导•日常保健•动静脉内瘘及深静脉置管指导不同时期肾病饮食管理CKD1、2期CKD3期CKD4期CKD5期透前蛋白