颅内动脉瘤影像诊断

颅内动脉瘤影像诊断概述影像诊断典型病例概述颅内动脉瘤是指颅内动脉管腔的局限性异常扩张。成人发病率约3-6%。动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的原因，在我国50%蛛网膜下腔出血是由于动脉瘤破裂引起的。多见于Willis环的动脉分叉部。发生于颈内动脉系统者约占95%，椎-基底动脉系统约5%。在我国最常见的是颈内-后交通动脉瘤，其次是前交通动脉瘤和大脑中动脉分叉处动脉瘤。在脑血管疾病中动脉瘤的发病率约为2%，其中有出血症状的病人仅占十万分之八左右，大部分病人颅脑不出血很难被发现。我国治疗的动脉瘤病人中95%都是破裂后出血才被发现和治疗，而日本有63%的病人都是出血前就被提早发现（凌锋教授）分类按动脉瘤形态分为粟粒状动脉瘤、囊状动脉瘤、假性动脉瘤、梭形动脉瘤和夹层动脉瘤；以囊状动脉瘤最为常见；据其大小分为小（小于5mm）、中（5-15mm）、大（16-25mm）动脉瘤，直径大于25mm者为巨型动脉瘤。据血栓形成情况分为：无血栓形成动脉瘤、部分血栓形成的动脉瘤和完全血栓闭塞性动脉瘤A)AnatomyReview:TheCircleofWillis.“CircleofWillis.”Wikipedia.AdaptationbasedonGray’sAnatomy,1919.Imagereleasedtopublicdomain.Lastaccessed:August18,2008B)Mostcommonsitesofcerebralaneurysms.1、AnteriorCommunicatingArtery:30%2、PosteriorCommunicatingArtery:25%3、MiddleCerebralArtery:20%4、InternalCarotidArteryBifurcation:7.5%5、BasilarTip:7%Pericallosalartery:4%6、PosteriorInferiorCerebellarArtery:3%Brisman,etal(2006).“MedicalProgress:CerebralAneursyms.”NEJM355;9:August31,2006.•JanvanGijn,RichardSKerr,andGabrielJERinkel(2007).“Subarachnoidhaemorrhage.”TheLancet.Volume369,Issue9558,27January2007-2February2007,Pages306-318.C)Commonsitesofcerebralaneurysms(alternateview).影像诊断（一）CT检查：CT、CTA（二）MRI检查：MRI、MRA（三）DSA（一）CT检查CT平扫诊断脑动脉瘤不敏感，阳性率尚不足30%。脑动脉瘤多发于脑底的动脉附近，其直径一般＜1cm，易受附近骨结构的干扰。CT对于巨型动脉瘤造成的颅底骨质侵蚀征象可显示。螺旋CT增强薄层快速扫描并血管重建，明显提高了动脉瘤的诊断率，特别是对中、小型动脉瘤。影像诊断（一）CT检查1.未破裂的动脉瘤依据其内血栓形成的情况CT可表现为：①无血栓形成动脉瘤：多见于中、小型薄壁的动脉瘤，边缘清楚的圆形较高密度灶，有均匀一致的强化，右侧后交通动脉瘤：类圆形高密度影（↑），增强后由对比剂充填呈均匀高密度（↑）影像诊断部分血栓形成的动脉瘤，CT表现各异，通畅的瘤腔呈稍高密度，其外侧为新月形、环形或不规则形的血栓，密度常不均匀，最外层为增厚的略高密度的瘤壁，可有斑点或曲线状钙化，增强扫描瘤腔和瘤壁明显强化，血栓部分不强化。完全血栓化的动脉瘤：CT平扫见增厚的动脉瘤壁呈环形高密度，常有钙化；瘤腔内密度不均匀，新鲜的血栓呈高密度；增强扫描动脉瘤壁呈环形强化，血栓不强化（一）CT检查2．破裂的脑动脉瘤主要表现为蛛网膜下腔出血、脑水肿、脑梗塞等改变，CT多数不能显示动脉瘤的瘤体，但能起到以下作用：①显示蛛网膜下腔出血和脑出血的位置、范围和程度，推测动脉瘤可能的部位。右侧后交通动脉瘤破裂出血右侧大脑中动脉瘤破裂出血影像诊断（一）CT检查②根据蛛网膜下腔内局限性和弥漫性积血的情况，预测脑血管痉挛的发生，如蛛网膜下腔，尤其是脑池内存在3×5mm以上大小的血凝块或弥漫性积血达lmm厚时，常提示将可能发生严重的脑血管痉挛。③CT扫描可对动脉瘤破裂出血进行动态观察，发现是否有再出血等，以便及时掌握手术时机及判断预后。④CT对于并发症（脑水肿、脑积水、脑梗死和脑疝等）的观察更为便利。CT诊断动脉瘤女，58岁发作性头晕，四肢麻木20年，再发加重1月CTA随着螺旋CT的发展完善，CTA诊断颅内动脉瘤的准确性和敏感性越来越高，对动脉瘤的诊断准确性已大幅度提高，与DSA的诊断相符率几乎达100％，甚至可以发现DSA未能显示的微小动脉瘤。CTA可从不同角度观察动脉瘤的位置、大小、形态、瘤顶指向以及与周围血管的空间关系，尤其对判断动脉瘤的颈部及其宽窄有独特之处，并能识别钙化病灶。CTA限度CT血管造影(CTA)在显示动脉瘤解剖及相邻血管方面较DSA优越。但CTA与DSA一样有X线辐射，需用有肾毒性的碘对比剂。且用量较大。CTA的三维显示受颅骨的影响，尤其在颅底。海绵窦或床突上颈内动脉瘤可能被骨遮挡，某些部位血管与颅骨紧密相贴，完全去除骨的影像有困难。(二)MRI检查1．未破裂的脑动脉瘤:MRI对完全血栓性动脉瘤诊断有独特优势。这类动脉瘤，脑血管造影不能显示动脉瘤瘤体、或瘤体的显影较差。CT也缺乏显著征象，易漏诊。右侧椎动脉囊形动脉瘤：T1加权像上以载瘤的右椎动脉（↑）近基底动脉侧为中心，动脉瘤（Δ）内带为低信号，外带为高信号；T2加权像上动脉瘤为高低混杂异常信号;增强后T1加权像横断面:近基底动脉（Δ）的载瘤右椎动脉（黑↑）和进入动脉瘤的少量对比剂（白↑）。(二)MRI检查2．破裂的脑动脉瘤①SAH在MRI亚急性与慢性期FLAIR序列为高信号②对于有少量渗血而未破裂的动脉瘤，MRI可预测动脉瘤破裂③血栓性动脉瘤动脉瘤出血后亚急性期再出血：右外侧裂内可见类圆形小囊状病灶（Δ），治疗期间动脉瘤再次出血CT横断面（d）。行手术治疗证实囊虫所致右侧大脑中动脉动脉瘤破裂出血。MRI表现动脉瘤的MRI表现与其血流速度、血栓形成、钙化和含铁血黄素沉积有关：1、在无血栓形成的动脉瘤：通畅的瘤腔因血流速度快造成流空现象，在T1、T2上呈低或无信号病灶，血流速度慢的动脉瘤在T1上呈低或等信号，T2上呈高信号。MRI表现2、部分血栓形成的动脉瘤：表现为边界清楚的占位性病变，因不同时期的血栓和血液成分不同，表现为混杂信号，邻近的脑实质可见水肿和出血。动脉瘤内的血栓常为半圆形或新月形位于瘤腔的周边，紧靠通畅瘤腔的血栓因含有较多的高铁血红蛋白，在T1和T2上呈高信号，在此高信号带外围的血栓呈高、等、低混杂信号，与血栓内含有高铁血红蛋白、脱氧血红蛋白和含铁血黄素等成分有关。通畅的瘤腔位于瘤体中央或偏侧呈低或无信号，血流缓慢时可呈高信号。增强扫描：瘤腔和瘤壁均有强化，而血栓不强化。MRI表现3、完全血栓化的动脉瘤：因血栓形成早晚不同MRI信号表现各异，急性血栓呈等信号，亚急性血栓呈短T1、长T2高信号，陈旧性血栓因含有出血、钙化和含铁血黄素而呈混杂信号；增强扫描时仅有囊壁的环状强化。4、钙化在T1、T2上均呈低信号，位于血栓内或瘤壁。5、含铁血黄素沉积表现为T2低信号。MRA优势(1)可随意删除非兴趣中心的其他血管；(2)三维影像，旋转可避开遮挡。如MRA影像受到出血影像的干扰，可结合原始图像、常规序列及SWI序列对出血观察，或待出血吸收后再行复查。MRA存在问题①目前MRA还不能完全满足手术前显示动脉瘤颈部和动脉瘤与供养血管关系的要求②MRA还缺乏令人信服的除外第二个动脉瘤存在的敏感性(发现第一个动脉瘤患者，其中20％同时患有第二个动脉瘤)。③亚急性出血含正铁血红蛋白在TOFMRA像可能酷似流动血液，降低了其敏感性和特异性。④急性蛛网膜下腔出血患者，会因病人移动而使MRA图像质量降低强调应用MRA进行脑血管疾病的诊断，要对MRA的原始像、SE像、MPR像和MIP像进行综合复习观察。在一项研究中，当原始像、SE像和MIP像联合观察时，3DTOF诊断动脉瘤的敏感度明显提高。(三)DSA检查DSA具有良好的空间分辨率，可以显示0.5mm的脑血管。DSA不仅可显示动脉瘤的存在，还可以确定其部位、形态、大小、瘤颈宽窄、扩展方向及载瘤动脉的全部情况，除此之外还可显示真性动脉瘤破裂后假性动脉瘤形成有关情况DSA仍存在诸多不足：(1)两侧大脑半球需分别造影，颈内动脉系和椎动脉系需要分别造影；(2)少数因血栓形成、动脉瘤与其他动脉重叠、动脉痉挛等情况造成假阴性而漏诊；(3)周围结构显示差；(4)具有创伤性、费用高的缺点，DSA并发症值得注意，包括严重的非神经系统并发症、暂时及永久性神经系统并发症等；(5)由于易造成血管痉挛，短期内不宜重复检查；蛛网膜下腔出血后6h内行造影检查再破裂出血的可能(2．60%）。DSA限度CTA与DSA比较CTA诊断颅内动脉瘤的能力,文献报道较为一致，对于直径3mm的颅内动脉瘤其阳性检出率与DSA相当。MRA、CTA与DSA的比较对于直径5mm的颅内动脉瘤．MRA的诊断能力与DSA相当，而直径3mm的动脉瘤其诊断能力则较差。对于直径为3-5mm颅内动脉瘤的诊断能力，文献报道差异较大。本组45例，男23例，女22例，年龄17岁～71岁。时间飞跃法（TOF）MRA结合MRI诊断颅内动脉瘤与DSA对照总体诊断灵敏度、特异度、正确率分别为95.8％、92.4％和93.5％。关于动脉瘤破裂目前国际上最大的多中心研究组——国际未破裂颅内动脉瘤研究组报道了其研究结果。I期回顾性对于无蛛网膜下腔出血史的无症状性动脉瘤患者，直径小于10毫米的动脉瘤年破裂率为0.05%，而直径10～25毫米和大于25毫米者分别为1%和6%以上。MRA用于筛查价值MRA结合MRI对瘤腔内血栓形成较敏感，对无血栓形成的颅内动脉瘤显示效果与DSA基本相似。因MRA无创、快捷且相对廉价，对有颅内动脉瘤的高危人群仍是合适的筛选检查方法。典型病例例1，女，37岁，头外伤半天，头痛无血栓囊状动脉瘤男，22岁，头部多处外伤昏迷一周余部分血栓形成囊状动脉瘤典型病例例3，男，11岁，突发意识不清半天夹层动脉瘤例4，女，56岁，阵发性头痛，伴恶心，呕吐9天PE:光反不存在，左侧瞳孔偏大椎动脉破裂动脉瘤入院后次日凌晨，头痛加重，呕吐例5，女，48岁，突然头痛、恶心2小时,既往高血压病史PE:BP150/100mmHg，神志清，精神差，余（-）CT入院5天后患者突发意识丧失，右上臂屈曲，右手握拳，肌张力高；约10分钟后患者神智好转，呼之能应，进入睡眠状态。DSA检查示右后交通动脉动脉瘤患者突然意识丧失，呼之不应，双眼圆睁，四肢屈曲，肌张力高，立即给与咪哒唑仑3mg静推，左侧肢体肌力降为0级复查CT示动脉瘤再次破裂出血。例6，女，32岁，头痛伴恶心20天，既往高血压病史7年左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤入院后病情突然加重，恶心，呕吐，呈喷射样，颈抵抗阳性，无明显体征。复查CT例7，男，67岁，头晕半月余，既往左侧小脑出血CTA与MR对照例8，女，46岁因左面部跳动感3年Bp：120/80mmHg，左侧眼裂较右侧缩小例9，女，46岁头痛、恶心、呕吐6天MR假阳性例10，男，46岁头痛伴视物模糊3月梭形动脉瘤病史摘要患者，女，36岁。系头晕半年、头痛加重伴呕吐4天入院。T:36.5℃,Bp:100/70mmHg,HR:84次/分。外院头颅CT示右颞叶混杂密度占位伴钙化。临床：右颞叶占位。疑难病例手术所见全麻下行病灶切除术：于右颞叶中上回皮层切开，皮层下0.4cm处见一约5cm×4cm×4cm大小病灶，有包膜，局部红色，